text: Im Jahr 2013 waren in Deutschland 560.787 Personen unter der Kategorie »Blindheit und Sehbehinderung« in der Schwerbehindertenstatistik verzeichnet. Darunter waren 357.018 Personen (209.263 Frauen und 147.755 Männer), bei denen die Blindheit oder Sehbehinderung die schwerste Behinderung ist. Zu diesen gibt die Statistik detailliertere Auskünfte:
  53,9% (192.495) der Personen mit amtlich anerkannter Schwerbehinderung und Blindheit oder Sehbehinderung als schwerster Behinderung haben einen Grad der Behinderung von 100 (Tabelle 2).
  Bei 21,0% (74.889 Personen) liegt »Blindheit oder Verlust beider Augen« und bei 13,8% (49.103 Personen) eine »hochgradige Sehbehinderung« vor. 65,3% der Fälle (233.026 Personen) sind als »sonstige Sehbehinderung« ausgewiesen.
  35,9% (128.159 Personen) sind Frauen im Alter von 75 Jahren und älter. Der Anteil der gleichaltrigen Männer beträgt 16,2% (58.004 Personen).
  Es sind also über 52% aller Blinden und Sehbehinderten 75 Jahre alt und älter. Bei den unter 75-Jährigen sind Männer etwas häufiger betroffen, in den Altersgruppen darüber sind es zunehmend häufiger Frauen (Abbildung 2). Insgesamt gibt es mehr Frauen, die unter Blindheit oder Sehbehinderung leiden. Einer der Gründe hierfür ist die höhere Lebenserwartung von Frauen in Kombination mit der Tatsache, dass im Alter die Erblindungswahrscheinlichkeit zunimmt.
  Aufgrund des mit dem Alter steigenden Risikos ist im Zuge des demografischen Wandels insgesamt mit einem Anstieg der Häufigkeit (Prävalenz) zu rechnen. Dennoch blieb von 2003 bis 2013 die Zahl der Menschen mit Blindheit oder Sehbehinderung in der Schwerbehindertenstatistik nahezu konstant. Fortschritte in der Behandlung von Augenkrankheiten konnten den Trend bisher abfangen [11].
  Bei 3,4% der Menschen mit Blindheit oder Sehbehinderung als schwerster Behinderung ist diese angeboren, bei 1,4% ist sie die Folge eines Unfalls, bei 0,5% ist sie eine anerkannte Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivildienstbeschädigung und bei 86,7% ist eine Krankheit die Ursache (Frauen: 88,7%, Männer: 83,8%). Welche Krankheiten das sind, ist aus der Schwerbehindertenstatistik nicht zu entnehmen. Der Rest von 8,0% entfiel auf sonstige, mehrere oder ungenügend bezeichnete Ursachen [10].
  Daten zu einzelnen Erkrankungen als Ursache können aus regionalen Blindengeldarchiven gewonnen werden. Eine aktuelle Studie zu den Haupterblindungsursachen in Deutschland basiert auf den Daten des Blindengeldarchivs des Landschaftsverbands Rheinland (siehe Kapitel 4 Erblindungsursachen in Deutschland, Abbildung 4) [11]. Auch Untersuchungen zur Inzidenz von Blindheit liegen aus einzelnen Regionen bzw. Ländern vor (Hessen 1999 und 2002, Baden 2004, Württemberg-Hohenzollern 1999, 2001, 2003 und Bayern 1992), lassen sich jedoch nicht verallgemeinern [13 bis 17].
  Menschen mit amtlich anerkannter Schwerbehinderung und »Blindheit und Sehbehinderung« als schwerster Behinderung, nach Grad der Behinderung (GdB), 31.12.2013
  Statistisches Bundesamt (2014) Statistik der schwerbehinderten Menschen 2013 - Kurzbericht. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
  Internationale Vergleiche sind bislang aufgrund der Datenlage erschwert. Einerseits unterscheidet sich der Erfassungsgrad blinder und sehbehinderter Menschen von Land zu Land. Er fällt generell höher aus, wenn die Registrierung an finanzielle Zuwendungen gekoppelt ist, wie das in Deutschland der Fall ist. Andererseits werden unterschiedliche Kriterien zur Definition von Blindheit angewandt (siehe Tabelle 1).
  So fallen im Jahr 2011 nach nationalen Statistiken die Angaben zur Häufigkeit von Sehbehinderung in den Vereinigten Staaten drei Mal höher aus als in Deutschland. Blindheit wird sechs Mal häufiger registriert [18, 19]. Beide Länder haben jedoch in der WHO-Schätzung von 2004 [20] fast identische Werte, da hier einheitliche Kriterien zugrunde gelegt wurden (Tabelle 3).
  Vergleichbarkeit der Daten: Verbreitung von Blindheit und Sehbehinderung in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika, 2011 (Prozentanteil an der Gesamtbevölkerung)
  Weltweit schätzte die WHO für das Jahr 2014 etwa 246 Millionen Sehbehinderte (Visus <0,3 bis 0,05) und 39 Millionen Blinde (Visus <0,05). Die Chancen auf Erhalt der Sehfähigkeit sind stark von der Versorgungssituation abhängig. Dies zeigt sich deutlich daran, dass etwa 90% der von Sehbehinderung (Vision Impaiment) Betroffenen in Entwicklungsländern leben. 42% der Sehbehinderungen bzw. 3% der Fälle von Blindheit sind bedingt durch Refraktionsfehler (Weit-, Kurz- und Stabsichtigkeit) [21], denn in einigen Gegenden der Welt sind auch heute noch viele Menschen faktisch blind oder hochgradig sehbehindert, weil ihnen keine geschliffenen Brillengläser zur Verfügung stehen.
  Die internationale Verteilung der Erblindungsursachen, mit ihren hohen Anteilen vermeidbarer bzw. heilbarer Augenerkrankungen, ähnelt der Situation in Deutschland zu Beginn des 20. Jahrhunderts [17]. Den höchsten Anteil nimmt der Graue Star (Katarakt) ein (Abbildung 3).
  In Deutschland werden »Blindheit und Sehbehinderung« am häufigsten durch folgende drei Erkrankungen verursacht (Abbildung 4):
  Von der WHO wird der Anteil der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) an allen Erblindungsursachen für die meisten europäischen Staaten (Region »Europa A«) auf 50 Prozent geschätzt [20].
  Die AMD ist bis heute eine schwer aufzuhaltende Erkrankung, und das Glaukom sowie die diabetische Retinopathie lassen sich nur im Frühstadium gut behandeln. Neuerblindungen durch den Grauen Star (Katarakt) kommen in Deutschland relativ selten vor; die Katarakt ist auch im späten Stadium noch heilbar.
  Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine Netzhauterkrankung, bei der es im Spätstadium zu einer Schädigung der Stelle des schärfsten Sehens (Makula, Gelber Fleck) kommt. Es werden zwei Spätformen unterschieden, die trockene (nicht-exsudative) und die feuchte (exsudative) AMD.
  Bei der frühen AMD führen Alterungsprozesse dazu, dass Stoffwechselprodukte in der Netzhaut unzureichend abgebaut werden und sich als sogenannte Drusen ablagern. Frühe AMD führt in den meisten Fällen nicht zu Sehverlust. Betroffene beklagen teilweise nur einen Verlust von Kontrastsehschärfe und eine verzögerte Anpassung an veränderte Lichtverhältnisse.
  Bei ca. 10 bis 15% der Betroffenen schreitet die frühe AMD zu einer späten AMD voran [22]. Spätstadien der AMD teilen sich etwa zu zwei Dritteln auf die feuchte und zu einem Drittel auf die trockene AMD auf [23].
  Die trockene späte AMD führt zu einem Absterben (Atrophie) von Photorezeptoren (Sinneszellen) und Zellschichten, die darunter liegen. Hierdurch kommt es zu einem langsam voranschreitenden Sehverlust im zentralen Gesichtsfeld bis hin zur Erblindung. Allerdings kann die trockene auch in die feuchte Form übergehen.
  Die feuchte Form der AMD entsteht durch Gefäßneubildungen unter der Netzhaut. Die neuen Gefäße können zu einer Einblutung führen oder auch, durch den vermehrten Austritt von Flüssigkeit, zum Anschwellen der Netzhaut. Die feuchte AMD ist für schätzungsweise 60 bis 80% aller Blindheitsfälle durch AMD verantwortlich [17].
  Die Symptome der Netzhautdegeneration bei beiden Spätstadien werden von den Betroffenen zunächst durch Verzerrungen im Bereich des schärfsten Sehens bemerkt. Gerade Linien werden gekrümmt wahrgenommen, und es kann eine Abschattung im Bereich des schärfsten Sehens vorkommen.
  Die Häufigkeit altersbedingter Makuladegeneration nimmt in höheren Altersgruppen deutlich zu. Eine Zusammenfassung von drei großen epidemiologischen Studien ergab eine AMD bei 0,2% der 55- bis 64-Jährigen und bei 13% der ab 85-Jährigen [24]. In neueren Studien wurden frühe Formen der AMD bereits bei den unter 55-Jährigen gefunden [25, 26]. Das Risiko für die Entstehung einer AMD steigt durch Tabakkonsum, wie verschiedene Studien zeigen [24, 27, 28].
  Um die feuchte AMD von der trockenen Form zu unterscheiden, werden in der Diagnostik die Fluoreszenzangiografie und die optische Kohärenztomographie eingesetzt.
  Für die trockene Form der altersbedingten Makuladegeneration gibt es bislang keine ursächliche Therapie. Bei der feuchten Form der AMD haben sich in den letzten Jahren neue Therapiemöglichkeiten ergeben. Durch Maßnahmen zur Abschwellung der Netzhaut kann das Sehvermögen der Betroffenen wieder verbessert und langfristig erhalten werden [29].
  Für die Entstehung der AMD spielen auch genetische Faktoren eine Rolle. Die genetische Grundlage und die Wechselwirkungen von genetischen und nicht-genetischen Faktoren werden derzeit in einem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Forschungsprojekt untersucht [30]. Ein weiteres Projekt beschäftigt sich mit Wissensvermittlung und Präventionsleitbildern bei Krankheiten mit genetischen Risiken am Beispiel der AMD [31].
  Beim Grünen Star (Glaukom) kommt es zu einer irreversiblen Schädigung des Sehnervenkopfes. Diese geht meist mit einer Erhöhung des Augeninnendrucks einher. Gleichwohl gibt es Menschen, bei denen ein hoher Augeninnendruck (okuläre Hypertension) gut toleriert wird, wie auch solche, bei denen es trotz eines relativ niedrigen Drucks zu einer Sehnervenschädigung kommt (Niederdruckglaukom).
  Primäre Glaukome werden in zwei Typen unterteilt. Zum einen sind es Offenwinkelglaukome (Weitwinkelglaukome), bei denen der Abflussweg des Kammerwassers im Kammerwinkel offen ist. Sie sind mit mehr als 90% die häufigsten aller Glaukome [32]. Zum andern sind es Winkelblockglaukome (Engwinkelglaukome), bei denen es zu einem - oft plötzlichen - Verschluss des Abflussweges kommt. Letzteres trifft auf weniger als 5% aller Glaukome zu. Sekundäre Glaukome sind sehr selten. Sie sind die Folge oder Komplikation von anderen Augen- oder Allgemeinerkrankungen. Noch seltener finden sich angeborene Glaukome bei Neugeborenen (1:20.000).
  Beim Offenwinkelglaukom treten in der Anfangsphase keine Symptome und keine Schmerzen auf. Erst bei Schädigung des Sehnervs kommt es zu einem langsam fortschreitenden Verlust des Sehvermögens und zu Ausfallsarealen im Blickfeld der Betroffenen. Beim Winkelblockglaukom hingegen kommt es zu einer akuten Sehverschlechterung bei oft sehr hohen Augeninnendruckwerten. Es treten Allgemeinsymptome auf, wie Übelkeit oder auch starke Schmerzen.
  Die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms wurde in einer im Jahr 1982 veröffentlichten Studie auf 1,5% bis 2% bei den über 40-Jährigen und 7% bei den ab 80-Jährigen geschätzt. Mehr als 95% aller Glaukome traten nach dem 40. Lebensjahr auf [33]. Eine Lebenszeitprävalenz des Glaukoms von 2,7% bei den Frauen und 1,8% bei den Männern ergibt sich aus dem Telefonischen Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts im Jahr 2005. Es wurde gefragt: »Hatten Sie jemals einen grünen Star, auch Glaukom genannt?«. Die statistische Analyse zeigt ein ab dem 40. Lebensjahr ansteigendes Risiko. Bei den 80-Jährigen liegt demnach die Wahrscheinlichkeit, an einem Grünen Star erkrankt zu sein, zwischen 7% und 8% (Abbildung 5).
  Als Risikofaktoren bei der Entstehung des Grünen Stars gelten, neben erhöhtem Augeninnendruck, ein Glaukom bei Verwandten ersten Grades und ein höheres Lebensalter; ein weiterer Einflussfaktor ist z.B. die ethnische Zugehörigkeit [34].
  Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland weniger als die Hälfte aller Offenwinkelglaukome den Betroffenen bekannt sind [35]. Eine frühzeitige Diagnostik des Glaukoms ist wichtig, weil erkennbare strukturelle Veränderungen am Sehnervenkopf noch vor den funktionellen Beeinträchtigungen entstehen. Hier gibt es bislang unausgeschöpfte Möglichkeiten der Prävention von Sehbehinderungen. Wird nämlich die Erkrankung innerhalb dieses frühen Stadiums diagnostiziert und behandelt, kann die Schädigung abgewendet werden.
  Zur Diagnostik des Glaukoms werden vor allem die Augeninnendruckmessung (Tonometrie), die Spiegelung des Augenhintergrundes (Funduskopie) und die Messung des Gesichtsfeldes (Perimetrie) eingesetzt. Therapeutisch steht zunächst die Lokaltherapie durch Augentropfen zur Senkung des Augeninnendrucks im Vordergrund. Bei schweren Fällen kann auch durch Tabletten der Augeninnendruck gesenkt werden. Daneben stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung.
  Die diabetische Retinopathie ist eine Erkrankung der Netzhaut. Es handelt sich um eine Folgekrankheit des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), die sowohl bei Typ 1- als auch bei Typ 2-Diabetikern auftreten kann. Vier ineinander übergehende Stadien der diabetischen Retinopathie werden unterschieden: drei nicht-proliferative (mild, mäßig, schwer) und ein proliferatives (gefäßbildendes) Stadium.
  In den nicht-proliferativen Stadien wird die Netzhaut durch diabetesbedingte Stoffwechselveränderungen zunächst schlechter durchblutet. Es können Ausbuchtungen der Gefäße (Mikroaneurysmen) entstehen, feine Punkt- oder Fleckblutungen auftreten und Flüssigkeiten, Fette und Eiweiße in die Netzhaut eingelagert werden.
  Das proliferative Stadium entsteht bei Fortschreiten der Erkrankung. Es kommt zur Bildung neuer Blutgefäße (Proliferation). Diese können das Sehvermögen gefährden, indem sie in das Innere des Auges einwachsen oder Einblutungen verursachen. Weitere Komplikationen des Gefäßwachstums sind die Ablösung der Netzhaut und die Schädigung der Makula (diabetische Makulopathie bzw. diabetisches Makulaödem).
  Die diabetische Retinopathie bleibt zu Beginn symptomlos. Erst im fortgeschrittenen Stadium sehen die Betroffenen beispielsweise unscharf, oder es treten dunkle Flecken und rote Schleier im Gesichtsfeld auf. Die Netzhautablösung macht sich durch Sehstörungen wie Lichtblitze, das Sehen von Spinnweben, schwarzen Punktwolken, eine generelle Sehverschlechterung oder Gesichtsfeldausfälle (Skotome) bemerkbar. Werden Blutungen und Netzhautablösung nicht behandelt, kommt es zur irreversiblen Verschlechterung des Sehvermögens und schließlich zur Erblindung.
  Regionale Studien aus Deutschland belegen, dass 14 bis 15% der Diabetikerinnen und Diabetiker an einer Retinopathie leiden [36, 37]. Entscheidenden Einfluss auf die Entstehung der Retinopathie haben die Einstellung des Blutzuckers sowie die Erkrankungsdauer. Da viele Typ-1-Diabetiker schon im Kindes- oder Jugendalter erkranken, ist bei ihnen das Risiko zur Entwicklung einer diabetischen Retinopathie am höchsten [36, 38].
  Eine Studie aus Baden-Württemberg (2008 bis 2009) kommt in einer Hochrechnung auf jährlich knapp 700 Neuerblindungen durch diabetische Retinopathie in Deutschland [39]. Die Erblindungsrate steigt dabei ab einem Alter von 60 Jahren steil an. Sie beträgt für die unter 60-Jährigen noch 0,2 pro 100.000 Einwohner im Jahr, für die 60- bis 79-Jährigen 2,4 und für die über 80-Jährigen 3,7 pro 100.000 Einwohner im Jahr. Im Vergleich mit einer ähnlichen Studie aus den Jahren 1994 bis 1998 [40] zeigt sich eine deutliche Abnahme der Inzidenzen von 1,7 auf 0,7 pro 100.000 Einwohner im Jahr. Als Gründe werden Verbesserungen im Screening, in der Therapie sowie in der Diabetesversorgung (z.B. im Zusammenhang mit Disease Management Programmen, siehe Kapitel 5.2.2) diskutiert [39, 41].
  Zur Diagnostik der diabetischen Retinopathie werden Sehschärfebestimmung, Untersuchung der vorderen Augenabschnitte sowie Untersuchung der Netzhaut beider Augen bei erweiterter Pupille eingesetzt. In fortgeschrittenen Retinopathiestadien sollte der Augeninnendruck gemessen werden, und bei bestimmten Konstellationen ist eine Fluoreszenzangiografie angezeigt. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind für Diabetiker wichtig, um die diabetische Retinopathie frühzeitig diagnostizieren und therapieren zu können. Wenn die Tendenz einer Gefäßneubildung besteht, kann eine Lasertherapie dazu dienen, die Sauerstoffversorgung der Netzhaut wieder zu verbessern. Ein gut eingestellter Blutzucker und Blutdruck sind die wichtigsten Voraussetzungen für eine Erhaltung des Augenlichts [38, 42].
  Beim Grauen Star (Katarakt) kommt es zu einer Eintrübung der Augenlinse. In den meisten Fällen ist die Katarakt altersbedingt und bildet sich erst jenseits des 60. Lebensjahres aus.
  Sie kann aber auch angeboren sein oder durch eine vorgeburtliche Infektion der Mutter (z.B. mit Röteln, Windpocken, Mumps) hervorgerufen werden.
  Die Katarakt geht mit einer zunehmend verminderten Sehleistung einher. Die diffuse Lichtstreuung der eingetrübten Linse bewirkt ein verstärktes Blendungsempfinden der Betroffenen. Die Linsentrübung führt außerdem zu einer Abschwächung der Wahrnehmung von Farben, wobei eine trübe, gelb gefärbte Linse insbesondere den blauen Anteil des Lichtes filtert. Durch die unregelmäßige Brechung des Lichtes im Auge können einseitige Doppelbilder auftreten.
  Informationen zur Häufigkeit des Grauen Star in Deutschland können aus Befragungsdaten des Robert Koch-Instituts entnommen werden. Im Telefonischen Gesundheitssurvey 2005 wurde gefragt: »Hatten Sie jemals einen Grauen Star, auch Katarakt genannt?«. Die aus diesem Survey ermittelte Lebenszeitprävalenz des Grauen Star liegt bei 7,6%. Hier gibt es einen deutlichen Geschlechterunterschied. 10,2% der Frauen und 4,9% der Männer waren erkrankt.
  Wie auch beim Grünen Star steigt das Erkrankungsrisiko ab dem 40. Lebensjahr an. Im Alter von 85 Jahren liegt die Wahrscheinlichkeit, jemals an Grauem Star erkrankt zu sein, für Frauen bereits über 60%, für Männer bei knapp 50% (Abbildung 6).