text: Zeitpunkt Der Frühen Laparoskopischen Cholezystektomie Bei Akuter Kalkhaltiger Cholezystitis überarbeitet: Protokoll Einer Systematischen Überprüfung Und Metaanalyse Der Ergebnisse
  Literatursuche zur Identifizierung eingeschlossener Studien
  Qualitätsbewertung der ausgewählten Studien
  Berücksichtigung der Qualität der Beweise
  Die frühe laparoskopische Cholezystektomie wurde aufgrund einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer und keiner erhöhten Morbidität im Vergleich zur verzögerten Cholezystektomie als Behandlung der Wahl bei akuter Cholezystitis eingesetzt. Randomisierte Studien und Metaanalysen berichten jedoch über eine Vielzahl von Zeitpunkten für die frühe Cholezystektomie, die größtenteils 72 Stunden nach der Aufnahme festgelegt wurden. Die Einstellung einer frühen Cholezystektomie auf 72 Stunden oder sogar später kann die Analyse aufgrund einer Verschiebung hin zu einem ausgewogeneren Vergleich beeinflussen. Zu diesem Zeitpunkt konnten die Rate der Auflösung der akuten Cholezystitis und die Rate des laufenden akuten Prozesses aufgrund einer fehlgeschlagenen konservativen Behandlung nicht so unterschiedlich sein wie diejenigen, die mit einem verzögerten Zeitpunkt von 6 bis 12 Wochen operiert wurden. Infolgedessen hat ein randomisierter Vergleich mit einem solchen Zeitpunkt für eine frühe Cholezystektomie und Metaanalyse einschließlich solcher Studien möglicherweise einen möglichen Vorteil einer frühen Cholezystektomie übersehen, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wird, wenn ein konservatives Behandlungsversagen weniger potenzielle Auswirkungen auf die Morbidität hat. In dieser Übersicht werden gepoolte Daten untersucht, die sich auf randomisierte Studien mit einem festgelegten Zeitpunkt für die frühe Cholezystektomie von maximal 24 Stunden nach der Aufnahme konzentrieren, mit dem Ziel, die Hypothese zu überprüfen, dass die Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden eine niedrigere postoperative Komplikationsrate im Vergleich zu a aufweisen kann verzögerte Intervention.
  Eine systematische Überprüfung der Literatur wird randomisierte klinische Studien identifizieren, in denen frühe und verzögerte Cholezystektomie verglichen wurden. Gepoolte Daten aus Studien, in denen die Frühintervention innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme abgeschlossen wurde, werden untersucht und in einer Untergruppenanalyse mit gepoolten Daten aus Studien verglichen, in denen die Frühintervention als mehr als 24 Stunden festgelegt wurde.
  Dieses Papier wird keine Beweise liefern, die stark genug sind, um die klinische Praxis zu ändern, aber falls die Hypothese bestätigt wird, wird es dazu einladen, den Zeitpunkt der frühen Cholezystektomie zu überdenken, und könnte die zukünftige klinische Forschung fördern, die sich auf eine genaue Definition des Zeitpunkts für die frühe Cholezystektomie konzentriert bei akuter Cholezystitis.
  Die laparoskopische Cholezystektomie wurde durch die jüngsten Leitlinien als endgültige Behandlung für die akute kalkhaltige Cholezystitis bestätigt [1, 2], aber der genaue Zeitpunkt der Cholezystektomie ist immer noch umstritten und Gegenstand von Studien. Überprüfung und Metaanalyse haben klinische Studien berichtet, in denen frühe mit verzögerter Cholezystektomie verglichen wurden, in denen jedoch unterschiedliche Definitionen des frühen Zeitpunkts für die Cholezystektomie übernommen wurden. Genauer gesagt wurde die Cholezystektomie früh definiert, wenn sie innerhalb von 24, 48 oder 72 Stunden und sogar innerhalb von 96 Stunden nach der Aufnahme oder 1 Woche nach Auftreten der Symptome durchgeführt wurde [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Es wurde berichtet, dass einige Ergebnisse der veröffentlichten Metaanalyse nicht übereinstimmen, jedoch hauptsächlich auf die Dauer der Intervention beschränkt sind [11]. Alle [2, 5, 6, 7, 8, 9] bis auf einen [4] fanden einen kürzeren Gesamtaufenthalt im Krankenhaus, wenn eine Cholezystektomie frühzeitig durchgeführt wurde. Schließlich konnten bei allen Metaanalysen beim Vergleich der beiden Zeitreihen keine Unterschiede in Bezug auf die Gesamtmorbidität, die Gallenwegsverletzung und die Konversionsrate festgestellt werden [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
  Die Durchführung einer frühen Cholezystektomie nach 72 Stunden oder später kann fraglich sein. Die Studie von Arslan, in der keine Ergebnisunterschiede bei der Randomisierung vor und nach 72 Stunden während derselben Aufnahme festgestellt wurden, fordert dazu auf, 72 Stunden nicht als Bruchpunkt des Zeitpunkts der Cholezystektomie zu betrachten [12]. Patienten, die nach 72 Stunden operiert wurden, hatten zum Zeitpunkt der Cholezystektomie möglicherweise 3 bis 5 Tage lang Symptome. Aus pathologischer Sicht ersetzt während dieser Zeit die lymphoplasmazelluläre Infiltration polymorphkernige Zellen und induziert eine diagnostische Verschiebung von akuter zu chronischer Cholezystitis [13, 14]. Darüber hinaus wurden in der Studie von Gutt et al. Entlassungen so bald wie möglich nach einer 72-stündigen medizinischen Behandlung bei den in der verzögerten Gruppe randomisierten Patienten [15] und in der Studie von Johansson et al. Die mittlere Dauer programmiert Die Symptome in der verzögerten Gruppe betrugen 58 Stunden [16]. Dies könnte ein Vorteil bei der Festlegung des frühen Zeitpunkts auf 72 Stunden sein, könnte jedoch die Analyse durch eine Verschiebung hin zu ausgewogeneren Vergleichen beeinflusst haben. Patienten, die nach 72 Stunden einer frühen Cholezystektomie unterzogen wurden, haben möglicherweise kein wesentlich höheres Risiko für Komplikationen als Patienten, die später während eines zweiten Krankenhausaufenthaltes operiert wurden. Andererseits besteht bei medizinischen Behandlungen ein Versagensrisiko mit kumulierten Raten von 0 bis 30%, die in den verzögerten Gruppen [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23] angegeben wurden, ohne dass Daten für Patienten angegeben wurden in den frühen Gruppen. Es kann daher die Hypothese aufgestellt werden, dass sich selbst in den frühen Gruppen eine Rate akuter Cholezystitis auflöst und sich eine Rate zum Zeitpunkt der Operation möglicherweise nicht verbessert oder verschlechtert, wie dies in der verzögerten Gruppe der Fall war. Je später eine frühe Cholezystektomie durchgeführt wird, desto mehr Patienten mit einer frühen und verzögerten Cholezystektomie können ein überlagerndes Komplikationsrisiko haben.
  Bisher und nach unserem besten Wissen hat keine Metaanalyse Ergebnisse gemeldet, die sich auf die sofortige versus verzögerte Cholezystektomie konzentrieren. Durch die Berücksichtigung des unterschiedlichen Zeitpunkts der frühen Cholezystektomie hat die durchgeführte Metaanalyse möglicherweise den potenziellen Nutzen einer frühen Cholezystektomie, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wird, hinsichtlich der Komplikationen verfehlt.
  Die Studie wird durchgeführt, um eine solche Hypothese zu untersuchen, indem eine systematische Überprüfung der Literatur und eine Metaanalyse randomisierter klinischer Studien durchgeführt werden, in denen die frühe Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und die verzögerte Cholezystektomie bei Patienten mit einer akuten Cholezystitis verglichen werden dringender chirurgischer Ansatz.
  Die Metaanalyse wird gemäß der PRISMA-Erklärung für die Berichterstattung über Überprüfungen und Metaanalysen durchgeführt [24]. Das vorliegende Protokoll wurde zur Veröffentlichung in der PROSPERO-Datenbank zur Metaanalyse eingereicht.
  Eine Suche nach Studien wird von zwei unabhängigen Autoren auf PubMed durchgeführt. Eine auf dem Akronym PICOS basierende Begriffsstrategie wird unter Verwendung von Themenüberschriften und Textwörtern verabschiedet, die es ermöglichen, randomisierte Studien zu identifizieren, einschließlich Patienten mit akuter Cholezystitis, die einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen wurden, früh nach der Aufnahme durchgeführt wurden oder die Gesamtkomplikationsrate verzögert und gemeldet wurden. Es werden keine Datums- oder Sprachbeschränkungen festgelegt. Die folgende verwendete Suchstrategie wird für PubMed verwendet:
  Suche: (((((((((Cholezystitis [MeSH-Begriffe])) ODER akute Cholezystitis [MeSH-Begriffe]) ODER Cholezystitis, akute [MeSH-Begriffe])) UND ((((Laparoskop *) ODER Celioscop *) ODER Coelioscop *) ODER Peritoneoskop *)) UND ((Cholezystektomie) ODER Cholezystektomie)) UND (((((sofort) ODER früh) ODER dringend) ODER verzögert) ODER zeitlich)) UND (((krankhaft *) ODER Komplikation *) ODER postoperativ )) UND zufällig *
  Die Literatursuche wird abgeschlossen, indem die Cochrane Library, Embase und Clinical.trial.gov konsultiert werden, und die Handsuche, indem alle Referenzen der Artikel überprüft werden, die für dieses Papier von Interesse sind, einschließlich Rezensionen und Metaanalysen. Unveröffentlichte Studien oder Daten von Präsentationen bis zum Kongress wurden nicht berücksichtigt.
  Zwei Autoren bewerten unabhängig voneinander Studien. Eine erste Auswahl wird anhand des Titels und der Zusammenfassung getroffen. Papiere werden nur dann für eine Volltextlesung ausgewählt, wenn berichtet wird, dass die Studie zwei unterschiedliche Zeitpunkte der laparoskopischen Cholezystektomie bei Patienten mit akuter Cholezystitis vergleicht. Beiträge werden nicht ausgewählt, wenn der Titel oder die Zusammenfassung eindeutig angibt, dass die Studie nicht vergleichend ist oder dass einige Kategorien von Patienten wie ältere Menschen ausgeschlossen werden.
  Eine zweite Auswahl wird basierend auf dem Volltextlesen durchgeführt; Papiere werden nur dann in die Überprüfung einbezogen, wenn angegeben wird, dass es sich bei der Studie um eine vergleichende randomisierte Studie handelt, zwei unterschiedliche Zeitpunkte für die laparoskopische Cholezystektomie verglichen werden, Kriterien für die Diagnose einer akuten Cholezystitis klar definiert sind sowie die Populationsstudie und der unterschiedliche Zeitpunkt für Operation und schließlich nur, wenn Daten zu postoperativen Komplikationen sowie eventuelle Gallenwegsverletzungen und / oder Konversionsraten und / oder Mortalität gemeldet werden.
  Studien werden ausgeschlossen, wenn sie die frühe Cholezystektomie nicht durch einen genauen numerischen Zeitpunkt der Intervention definieren, sondern durch ungenaue Indikationen wie sofort oder so bald wie möglich, falls sie die Populationsstudie nicht definieren, einige Kategorien von Patienten ausschließen und einschließen Patienten mit einer anderen Krankheit als akute Cholezystitis.
  Die Daten werden von zwei Autoren unabhängig voneinander gesammelt und in einem vorbereiteten Blatt angegeben. Es werden nur ITT-Daten erfasst. Das primäre Ergebnis der Studie werden die postoperativen Komplikationsraten sein. Dies ist die Hauptkomponente, die direkt vom Zeitpunkt der Cholezystektomie beeinflusst werden kann und den Verlauf der Patientengeschichte verändern könnte. Andere Parameter wie die Operationszeit und intraoperative Komplikationen, die keine Umstellung erfordern, könnten verwendet werden, um die Rolle des Timings zu bewerten, sie können jedoch stärker dem Einfluss dritter Faktoren unterliegen und den Behandlungsverlauf möglicherweise nicht endgültig ändern. Darüber hinaus werden drei weitere sekundäre Ergebnisse registriert. Es geht um Gallenwegsverletzung, Konversion und Mortalität, die als interessant angesehen werden, da sie alle den Behandlungsverlauf verändern können:
  Bei fehlenden oder nicht eindeutigen Daten zu postoperativen Komplikationen werden die Autoren kontaktiert, um die relevanten Daten zu erhalten oder zu klären. Meinungsverschiedenheiten werden gelöst, indem ein dritter Autor besprochen und gebeten wird, über die endgültige Entscheidung zu entscheiden.
  Das Verzerrungspotenzial wird von zwei Autoren unabhängig voneinander mithilfe des Cochrane-Tools für die Zusammenarbeit zur Bewertung des Verzerrungspotenzials bewertet. Die Qualitätsbewertung wird sich daher auf das Verzerrungspotenzial konzentrieren, das sich aus dem Randomisierungsprozess in den eingeschlossenen Studien, der Verschleierung der Zuordnung, der Verblindung, fehlenden Ergebnisdaten, der Messung des Ergebnisses und der selektiven Berichterstattung ergibt.
  Entsprechend den Ergebnissen der Bewertung des "Verzerrungspotenzials"werden drei verschiedene Risikostufen berücksichtigt, die niedrig, unsicher oder hoch sind.
  Die Publikationsverzerrung wird unter Verwendung eines Trichterdiagramms in Gegenwart von mindestens 10 Studien untersucht [25, 26] und es wird geplant, eine Asymmetrie der Versuchsgröße gegen den Behandlungseffekt zu verwenden, um diese Verzerrung zu bewerten.
  Da primäre und sekundäre Ergebnisse dichotome Variablen sind, werden das relative Risiko und das 95% -Konfidenzintervall berechnet. Da die Studien nach definierten Kriterien ausgewählt werden: Alle werden randomisierte klinische Studien sein, einschließlich Patienten mit genau definierter akuter Cholezystitis, die einer frühen oder verzögerten Cholezystektomie unterzogen werden. Es ist keine klinische oder methodische Heterogenität zu erwarten. Wir werden daher ein Modell mit festem Effekt [27] für die Pooling-RR und ihr 95% -Konfidenzintervall verwenden.
  Die Heterogenität wird mit dem χ 2 -Test und der I 2 -Statistik geschätzt. Eine Heterogenität wird ausgeschlossen, wenn I 2 weniger als 25% beträgt, und als moderat angesehen, wenn weniger als 50% [28, 29]. Die Metaanalyse wird mit dem ReviewManager (RevMan) -Computerprogramm Version 5.3 [30] durchgeführt.
  Die Hypothese, dass eine sofortige laparoskopische Cholezystektomie die postoperativen Komplikationen verringern kann, wird untersucht, indem Daten von Studien zusammengefasst werden, in denen die frühe Intervention innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme abgeschlossen wurde, und bewertet wird, ob eine sofortige Intervention die Rate der postoperativen Komplikationen im Vergleich zur verzögerten Cholezystektomie verringert.
  Aus methodischer Sicht ist der einzige Unterschied zwischen ausgewählten Studien der unterschiedliche Zeitpunkt der frühen Cholezystektomie. Dies ermöglicht es, die Ergebnisse der ersten Gruppe von Studien, in denen die frühe Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme abgeschlossen wurde, mit den Ergebnissen einer zweiten Gruppe eingeschlossener Studien zu vergleichen, in denen die frühe Cholezystektomie später während derselben Aufnahme abgeschlossen wurde. Ein solcher Vergleich wird die Analyse der Ergebnisse zur postoperativen Morbidität vervollständigen und darüber hinaus eine statistische Auswertung der Ergebnisse liefern.
  Im Falle einer Heterogenität wird auch eine Analyse basierend auf der Anzahl der eingeschlossenen Patienten oder basierend auf dem Erscheinungsjahr durchgeführt. In Studien mit einer begrenzten Anzahl von Patienten besteht das Risiko eines Fehlers vom Typ II. Nachdem berechnet wurde, dass 200 Patienten pro Arm eine statistisch signifikante Abnahme von 10% von 20 auf 10% der Komplikationen nach verzögerter bzw. früher Cholezystektomie mit Alpha 0, 05 bzw. Beta 0, 8 berücksichtigen müssten, wird eine Untergruppenanalyse durch Analyse von Studien durchgeführt das hat weniger oder mehr als 200 Patienten in mindestens einem Arm eingeschlossen. Die erste randomisierte Studie, die vor mehr als 20 Jahren veröffentlicht wurde und sich auf eine ältere Erfahrung bezog, während neuere Veröffentlichungen weniger als ein paar Jahre zurückliegen. Die Rolle der gesammelten Erfahrungen wird durch Vergleich der Untergruppenanalyse als Potenzial für Heterogenität bewertet Studien, die vor mehr als 10 Jahren veröffentlicht wurden, und Studien, die vor weniger als 10 Jahren veröffentlicht wurden.
  Ein Chi-Quadrat-Test für Untergruppenunterschiede wird durchgeführt, wobei der ap-Wert auf 0, 05 gesetzt wird, um signifikante Unterschiede zu identifizieren.
  Eine Sensitivitätsanalyse wird durchgeführt, indem das Modell mit festem Effekt [27] und das Modell mit zufälligen Effekten unter Verwendung der DerSimonian Laird-Methode [31] verglichen werden. Die Studie soll die sofortige Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme untersuchen. Der theoretische Schlüsselpunkt der frühen Cholezystektomie ist jedoch das potenzielle Warten bis 72 Stunden. Wir planten eine Sensitivitätsanalyse, indem wir alle Studien einbezogen, in denen eine frühzeitige Intervention von weniger als 72 Stunden in der unmittelbaren frühen Cholezystektomiegruppe im Vergleich zu einer verzögerten Gruppe festgelegt wurde. Wir werden die Sensitivitätsanalyse abschließen, indem wir die Rolle ausgeschlossener Studien aufgrund unvollständiger Informationen über den genauen Zeitpunkt oder den methodischen Aspekt der Studien bewerten, einschließlich jeder von ihnen in der unmittelbaren oder verzögerten Gruppe gemäß dem angegebenen oder vermuteten Zeitpunkt der Cholezystektomie.
  Die Qualität der Nachweise wird gemäß den Empfehlungen von GRADE, der Cochrane Library [32], bewertet. Fünf Bereiche, die die Sicherheit einer Reihe von Beweisen verringern können, werden daher wie folgt betrachtet: Risiko von Voreingenommenheit und Inkonsistenz zwischen Studien; Indirektheit von Studien, die die Überprüfungsfrage nicht direkt beantworten oder anwenden; Ungenauigkeit von Studien, in denen nur wenige Personen oder Ereignisse oder große Konfidenzintervalle gemeldet werden, die unterschiedliche Schlussfolgerungen und Publikationsverzerrungen ermöglichen.
  Die Bewertung der Beweise wird im Falle einer großen Wirkung berücksichtigt.
  Die Studie zielt darauf ab, die Rolle der laparoskopischen Cholezystektomie zu bewerten, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme bei Patienten mit akuter Cholezystitis durchgeführt wird. Eine 24-Stunden-Marke für eine Operation wurde nie durch Metaanalyse untersucht. Das Ziel basiert auf der Hypothese, dass eine Metaanalyse veröffentlicht wurde, bei der RCTs eingeschlossen wurden, die die frühe Cholezystektomie bis zu 96 Stunden nach der Aufnahme und sogar 1 Woche nach Symptomen mit verzögerter Cholezystektomie nach 6 bis 12 Wochen verglichen haben und möglicherweise das Potenzial einer dringenden Cholezystektomie übersehen haben 24 h ab Eintritt. Nach unserem Kenntnisstand wurde bisher keine RCT veröffentlicht, die eine laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 und 72 oder 96 Stunden vergleicht. Wir schlugen daher eine Metaanalyse der Ergebnisse von RCTs vor, bei denen eine frühe und eine verzögerte Cholezystektomie verglichen wurden, wobei jedoch nur diejenigen berücksichtigt wurden, die einen frühen Zeitpunkt spätestens 24 Stunden nach der Aufnahme berücksichtigten. Eine Untergruppenanalyse wird ebenfalls durchgeführt, um zu beurteilen, ob ein solcher Vergleich einen Unterschied zeigt, den andere Metaanalysen bisher nicht gezeigt haben. Die vorliegende Metaanalyse ist nicht der geeignetere methodische Ansatz zur Bewertung der Wirksamkeit einer solchen Behandlungsstrategie. Falls dies jedoch unsere Hypothese bestätigt, dass eine Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden die postoperative Komplikation im Vergleich zu einer verzögerten Cholezystektomie verringern kann, während eine zu einem späteren Zeitpunkt festgelegte frühe Cholezystektomie dies nicht tat, könnte sie eine Überarbeitung des Zeitpunkts einer frühen Cholezystektomie für eine akute Cholezysteitis vorschlagen und vorsehen die Basis für zukünftige klinische Forschung.
  Die Suche nach relevanten Studien in den Datenbanken beginnt im September. Die Überprüfung wird voraussichtlich im November 2019 abgeschlossen sein.