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  "NSAR - quo vadis?":Rheuma-Wintersymposium 2004Seefeld, 15.-18. Jänner 2004Herold MJournal für Mineralstoffwechsel &Homepage:Muskuloskelettale Erkrankungenwww.kup.at/mineralstoffwechsel2004; 11 (1), 41-43Online-Datenbank mitAutoren- und StichwortsucheMember of theOffizielles Organ derÖsterreichischen Gesellschaftzur Erforschung des Knochensund MineralstoffwechselsIndexed in SCOPUS/EMBASE/Excerpta Medicawww.kup.at/mineralstoffwechselP. b . b .P. b . b .G Z 0 2 Z 0 3 1 1 0 8 M ,G Z 0 2 Z 0 3 1 1 0 8 M ,V e r l a g s p o s t a m t :V e r l a g s p o s t a m t :3 0 0 23 0 0 2P u r k e r s d o r f ,P u r k e r s d o r f ,Österreichische Gesellschaftfür Orthopädie undOrthopädische ChirurgieE r s c h e i n u n g s o r t :E r s c h e i n u n g s o r t :3 0 0 33 0 0 3ÖsterreichischeGesellschaftfür RheumatologieG a b l i t zG a b l i t z
  KONGRESSBERICHTEM. Herold„NSAR – QUO VADIS?”:RHEUMA-WINTERSYMPOSIUM 2004,SEEFELD, 15.–18. JÄNNER 2004Im Jänner 2004 diskutierten österreichische Rheumatologen über dieEntwicklung von nichtsteroidalenAntirheumatika (NSAR), den Fortschritt durch die Einführung derCOX-2-selektiven NSAR und denEinsatz der NSAR in der Rheumatologie.In einem kurzen historischen Überblick über die Entwicklung der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)berichtete Manfred Herold, Innsbruck,daß die ersten Ansätze einer antiphlogistischen Therapie bereits beiden griechischen Ärzten zu findensind. Extrakte durch Abkochen vonWeide, Pappel oder Immergrünwurden zur Behandlung von Wundschmerz oder Verletzungen empfohlen. Die Wirkung dieser Extrakte beruhte auf dem Gehalt an Salizylaten.Das erste großindustriell hergestellteNSAR war das 1899 durch die FirmaBayer auf den Markt gebrachte Aspi-J. MINER. STOFFWECHS. 1/2004For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Homepage Journal für Mineralstoffwechsel: http://www.kup.at/mineralstoffwechsel41
  KONGRESSBERICHTErin, das bis heute seinen Stellenwertbewahrte. Überraschenderweisedauerte es mehr als ein halbes Jahrhundert bis zum Einsatz der nachfolgenden und auch heute noch gängigenNSAR, beginnend mit IndometacinMitte der 60er Jahre, Naproxen undDiclofenac Ende der 70er Jahre undin der Folge weiterer NSAR unterschiedlicher chemischer Substanzklassen. Bereits früh wurden ersteunerwünschte Nebenwirkungen aufden Gastrointestinaltrakt beobachtet,1938 erschien eine erste Publikation,die Magenschleimhautschädigungennach Einnahme von Aspirin beschreibt.In den 70er Jahren wird erstmals einZusammenhang zwischen Entstehungvon Magen- und Dünndarmulzerationen in Zusammenhang mit derEinnahme von NSAR dokumentiert.Mitte der 90er Jahre kommt es zurEntdeckung von COX-2, 1994 wirddas COX-2-Konzept formuliert, 1996Meloxicam zugelassen, 1999 folgtdie Zulassung von Celecoxib undRofecoxib.Patienten mit chronisch rheumatischen Erkrankungen stehen häufigunter vielfacher medikamentöserTherapie. Franz Singer, Laab imWalde, zeigte die Probleme bei Einnahme von mehreren Medikamenten.In Studien deutlich belegt ist dieAbnahme der Compliance bezüglichMedikamenteneinnahme in Abhängigkeit von der Anzahl der verordnetenMedikamente. Zusätzlich wird häufig mißachtet, daß es bei Einnahmemehrerer Präparate zu Interaktionenmit Beeinflussung von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik kommt.Zu einer Zunahme der unerwünschten Nebenwirkungen kommt es z. B.bei Kombination von NSAR mitanderen NSAR, mit Lithiumsalzen,Methotrexat, oralen Antidiabetika wieGlibenclamid, Kumarinderivaten,Betablockern und Thrombozytenaggregationshemmern, ACE-Hemmern,Antiepileptika und anderen Präparaten. Es sollte bei Verordnungenbeachtet werden, daß die Einnahmemehrerer Arzneimittel zu einer Zunahme von unerwünschten Neben-42J. MINER. STOFFWECHS. 1/2004wirkungen, von nicht abschätzbarenWechselwirkungen und von funktionellen Störungen und somit zu einerAbnahme der Patientencomplianceführt.Burkhard Leeb, Stockerau, verglichin einem kritischen Überblick dieCoxibe mit herkömmlichen NSAR.Arthritispatienten zeigen unter NSARstärkere unerwünschte Nebenwirkungen im oberen Gastrointestinaltraktals eine gesunde Vergleichsbevölkerung. Auch die neuen COX-2-selektiven NSAR verhindern nicht das Auftreten von dyspeptischen Symptomen,wenngleich die Zahl statistisch signifikant niedriger liegt als bei nichtselektiven NSAR. Die an jeweils über8000 Patienten durchgeführten Studien VIGOR (Rofecoxib) und CLASS(Celecoxib) führten zum Ergebnis,daß Rofecoxib und Celecoxib gleichwirksam sind wie klassische NSAR,unter Rofecoxib die Anzahl von Perforationen, Ulzerationen und Blutungen (PUB) und symptomatischenUlzerationen im oberen Gastrointestinaltrakt signifikant reduziertwerden, die Rate an Dyspepsie aberzwischen den verglichenen NSARidentisch ist. Coxibe verhindern auchnicht das Auftreten von PUBs. DieInzidenz von PUBs unter COX-2selektiven Medikamenten entsprichtjener unter Placebo. Die Frage eineserhöhten kardiovaskulären Risikoskann aus der VIGOR- und CLASS-Studie nicht eindeutig beantwortet werden. Ein Vergleich von Acemetacinretard mit Celecoxib zeigt eine vergleichbare Wirkung und Verträglichkeit in der Behandlung von Patientenmit Kniearthrose. Im Vergleich vonCelecoxib gegen Diclofenac undOmeprazol zeigt sich kein Unterschied in bezug auf gastrointestinaleBlutungen, bei Celecoxib aber einesignifikant höhere Dyspepsierate.Weder Celecoxib-Monotherapie nochdie Kombination von Diclofenac mitOmeprazol können das Auftreten vonintestinalen Blutungen verhindern.Die Inzidenz entspricht jener, wie sieunter Placebo beobachtet wird. Zusammenfassend sollte das ideale NSARgut wirksam sein, keine unerwünschten Nebenwirkungen zeigen, eineakzeptable Halbwertszeit haben, oralund parenteral anwendbar und niedrig in den Kosten sein. Alle diese Forderungen werden aber derzeit nochvon keinem Medikament erfüllt.Christoph Czerwenka, Bad Dürrnberg, berichtete über neue Ergebnissevon NSAR-Nebenwirkungen auf denunteren Intestinaltrakt (Dünn- undDickdarm). Die klinische Symptomatik ist unspezifisch mit Diarrhoe,Gewichtsverlust, verändertem Stuhlverhalten und okkultem Blutverlust.Die Ursache einer intestinalen NSARNebenwirkung ist die kombinierteHemmung von Cox-1 und Cox-2.Im Tierversuch führen Coxibe beigesunder Darmmukosa zu keinenSchleimhautschäden, wohl aber beipräexistenten Schäden. Endoskopische Studien belegen, daß die Einnahme von Coxiben anstelle vonherkömmlichen NSAR bei Patientenmit chronischer Polyarthritis ernsteunerwünschte Nebenwirkungen aufden unteren Intestinaltrakt um mehrals 50 % reduziert. Untersuchungenmit Kapselendoskopie vor Therapieund 2 Wochen nach Therapie mitCelebrex 200 mg 2mal täglich oderNaproxen 500 mg 2mal täglich plusOmebrazol 20 mg oder Placebozeigen, daß 22,6 % der Patiententrotz Beschwerdefreiheit Schleimhautschäden im Intestinum aufweisen.Die Kontrollendoskopie nach 2 Wochen ergab bei Celebrex 16 %, beiNSAR plus Protonenpumpenhemmeraber bei 55 % der Patienten faßbareSchleimhautschäden, bei Placebogabe nur bei 7 %. Die Ergebnissebelegen deutlich, daß Coxibe im Vergleich zu nichtselektiven NSAR unerwünschte Nebenwirkungen auch imunteren Intestinalbereich signifikantreduzieren.Die Bedeutung der NSAR bei Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)wurde von Wolfgang Ebner, Wien,aufgezeigt. NSAR vermindern raschdie Beschwerden im axialen Bereich,aber nach Absetzen der NSAR kommt
  KONGRESSBERICHTEes zum Wiederauftreten der Symptomenach 5 bis 6 Halbwertszeiten deseingenommenen NSARs. Das guteAnsprechen auf NSAR gilt als diagnostisches Kriterium speziell bei axialemBefall von Morbus Bechterew. BeiSehnenansatzbeschwerden war dasAnsprechen auf NSAR das bestedifferentialdiagnostische Merkmalzur Unterscheidung zwischen einerSpondylitis ankylosans-assoziiertenEnthesiopathie und dem Fibromyalgiesyndrom. In der Frage, ob BechterewPatienten NSAR immer regelmäßigeinnehmen sollten oder nur nachBedarf, zeigt eine aktuelle Studie,daß die radiographische Progressionnach 2 Jahren bei kontinuierlicherEinnahme des NSAR langsamer erfolgte im Vergleich zur Einnahme nachBedarf.Albrecht Falkenbach, BadgasteinBöckstein, belegte aus Patientenumfragen, daß die störendste Symptomatik eines aktiven Schubs des MorbusBechterew die Schmerzen, gefolgtvon Bewegungseinschränkung, sind.In bezug auf die Behandlung bei aktivem Mb. Bechterew wird mit großerMehrheit die medikamentöse Therapie an erster Stelle genannt.Barbara Valenta, Pfizer Wien, berichtete über Valdecoxib, einem hochselektiven Cox-2-Hemmer, der unterden Handelsnamen Bextra undDynastat seit kurzem in Österreichzur Verfügung steht. Dynastat ist daserste parenterale Coxib mit Zulassungzur postoperativen Schmerztherapie.Der Wirkstoff ist Parecoxib, der dieProdrug von Valdecoxib darstellt.Bisher sind mit Valdecoxib 67 Studienan nahezu 19.000 Patienten abgeschlossenen. Die empfohlene Dosierung bei Arthrose und chronischerPolyarthritis ist 10 mg 1 mal täglich,bedarfsweise ist die Erhöhung auf 20mg pro Tag vorgesehen. Bei Dysmenorrhoe und akutem Schmerz ist dieDosierung 40 mg täglich. Bei Arthroseund chronischer Polyarthritis ist dieWirksamkeit vergleichbar mit herkömmlichen NSAR, der analgetischeEffekt nach oraler Einnahme aber istrascher, die Wirkung lang anhaltend.Das gastrointestinale Sicherheitsprofil ist vergleichbar mit dem vonCelecoxib. In bezug auf die kardiovaskuläre Sicherheit zeigt sich zuherkömmlichen NSARs eine vergleichbare Häufigkeit von thromboembolischen Ereignissen. Die Häufigkeit vonÖdemen als unerwünschte Neben-wirkung tritt öfter auf als bei Einnahmeeines Placebos, aber gleich oft wiebei Einnahme eines nichtselektivenNSARs.Hans-Peter Brezinsek, Graz, präsentierte eigene Erfahrungen mit Valdecoxib. 32 Patienten mit unterschiedlichen chronisch rheumatischenErkrankungen erhielten Valdecoxibin verschiedenen Dosierungen. DerGroßteil der Patienten war mit demMedikament zufrieden. Außer geringgradigen Unterschenkelödemenzeigten sich keine relevanten unerwünschten Nebenwirkungen.Nach allen Referaten folgte einerege Diskussion zum vorgetragenenThema, wodurch die Aktualität derbesprochenen Thematik deutlichbestätigt wurde.Korrespondenzadresse:Ao. Univ.-Prof. DDr. Manfred HeroldUniv.-Klinik für Innere MedizinA-6020 Innsbruck,Anichstraße 35E-mail: [email protected] MINER. STOFFWECHS. 1/200443
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