text: Die Gesundheitsreform löst keine Probleme, sondern schafft neue • Public Health: Prävention und psychosoziale Gesundheitsforschung • Fachbereich Erziehungswissenschaft und Psychologie
  Die Gesundheitsreform löst keine Probleme, sondern schafft neue
  Siegfried Dierke Noch wäre Zeit, die schwarz -rote Gesundheitsreform einzustampfen und den Entwurf für ein "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung", kurz GKV-WSG genannt, zurückzuziehen. Denn für das Machwerk, das die Koalition in geheimer Runde über einen Zeitraum von 7 Monaten ausgebrütet hat und nun in aller Eile durchs Parlament peitschen wollte, hat sie von fast sämtlichen Sachverständigen schallende Ohrfeigen bekommen. Aber solch eine Blamage will sich die Regierung Merkel nicht erlauben. Ein paar Dutzend Änderungen werden wohl noch vorgenommen, aber höchstwahrscheinlich am 1. April erlangt eine Gesundheitsreform Gültigkeit, die nicht nur in großem Maße unsozial ist, sondern weite Teile des gesundheitlichen Versorgungssystems gefährdet.
  Das erklärte Hauptziel, eine solide Finanzbasis für die Sicherung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erstellen, wird dabei überhaupt nicht angegangen. Es kommen keine neuen Finanzmittel ins System, etwa durch eine längst überfällige An- bzw. Aufhebung von Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze. So entrichten Besserverdienende mit bspw. 7000 Euro Monatsgehalt Krankenkassenbeiträge nur auf die Hälfte ihres Einkommens und haben so effektiv nur 7% Beitragssatz anstelle von 14%. Oder sie können sich weiterhin der Solidarität mit den Geringverdienenden entziehen, da die Möglichkeiten des Zustroms in die private Krankenversicherung (PKV) nur marginal beschnitten werden. Die Versicherungskonzerne kündigen allerdings jetzt schon große Verteuerungen der Prämien an, weil mit der Gesundheitsreform eine Übertragbarkeit der Altersrückstellungen vorgesehen ist. Die Realität sieht jedoch so aus: Nur bei einem Wechsel von einer Privatversicherung zu einer anderen wird es diese Portabilität geben, dem System der PKV geht also gar nichts verloren. Beim Wechsel zur GKV verbleiben diese Gelder weiterhin bei der Privatversicherung. Also werden nur der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten etliche Tausend Euro pro Versicherten vorenthalten, die für die im Alter teurer werdende Behandlung benötigt werden.
  Eine neue und enorm hohe finanzielle Belastung bereitet die Koalition den Kassen durch die Entschuldungsverpflichtung, die binnen Jah¬res¬frist erfolgen soll, und eine geplante Insolvenzfähigkeit für Kassen. An diesem Punkt wird die Koalition wahrscheinlich nachbessern und zumindest die Fristen auf 2 bzw. 10 Jahre verlängern, da alle Experten insbesondere für die AOKs extreme Steigerungen des Beitragssatzes oder gar den unmittelbaren Konkurs vorhersagen. So könnten die Auswirkungen auf viele Kassen vielleicht nicht gleich ganz so desaströs werden; kräftige Beitragssatzanhebungen werden aber besonders etliche Ortskrankenkassen nicht vermeiden können, also genau die Kassen, in denen viele sozial Benachteiligte versichert sind.
  Der groß angekündigte und kontrovers diskutierte Gesundheitsfonds bietet für die Finanzierungsprobleme der GKV keine Antwort, im Gegenteil: Er wird so angelegt, dass die Mittel aus den von der Bundesregierung einheitlich festgelegten Krankenkassenbeiträgen plus Steuermitteln nur zu Beginn der Einführung ausreichen, im Folgejahr aber durch einen Zusatzbeitrag von maximal 5% aufgestockt werden müssen. So sind dann mehr als 7 Mrd. Euro über den Zusatzbeitrag allein von den Versicherten einzuzahlen, Arbeitgeber werden an künftigen Kostensteigerungen nicht beteiligt. Kassen mit ungünstiger Mitgliederstruktur könnten ihre Einnahmen jedoch aufgrund der geplanten Deckelung des Zusatzbeitrags bei 5% nicht in ausreichendem Maße erhöhen, so dass sie zu Einschränkungen ihres Service-Angebots und Streichung bei den freiwilligen Leis¬tun¬gen gezwungen werden. Da die Bundesregierung in ihrer neoliberalen Logik die Beitragssätze, an denen auch die Arbeitgeber beteiligt sind, möglichst niedrig halten will und Bundeszuschüsse aus Steuermitteln wohl kaum ausreichend zur Verfügung gestellt werden (hier sei nur an die Streichung der 4,2 Mrd. Euro aus der Tabaksteuer erinnert, die den Kassen für so genannte versicherungsfremde Leistungen zufließen sollten), ist abzusehen, dass die Begrenzung des Zusatzbeitrags nicht bei 5% bleiben wird. Nicht zu vergessen ist dabei, dass der Zusatzbeitrag auch von allen Versicherten in gleicher absoluter Höhe und nicht prozentual erhoben werden kann. Hier hat sich also die CDU mit der Einführung einer unsozialen Kopfpauschale durch die Hintertür durchgesetzt.
  Neben den Versicherten hat die Koalition noch weitere Melkkühe zur Sanierung der Krankenkassen ausgemacht: Die Krankenhäuser sollen eine halbe Milliarde Euro pro Jahr weniger erhalten, obwohl die Krankenhauslandschaft selbst ein Sanierungsfall ist. Notwendige Investitionen sollen durch die Bundesländer erfolgen, jedoch beläuft sich der Investitionsstau inzwischen auf etwa 50 Mrd. Euro. Besonders für kleinere kommunale Einrichtungen sind die zusätzlichen Sparauflagen (neben den Kosten zur Umsetzung der Arbeitszeitrichtlinie und der Einführung des Fallpauschal-System (DRGs) sowie aufgrund der Erhöhung der Mehrwertsteuer und der Tarifabschlüsse) eine untragbare Belastung. Krankenhausschließungen mit Gefährdung einer wohnortnahen Versorgung, weiteren Privatisierungen bzw. Einschränkungen des Leistungsangebots zu Lasten der PatientInnen und längere Wartezeiten für Operationen werden die Folge sein. Auch die Apotheker sollen eine weitere halbe Milliarde Euro hereinspielen durch Rabattverträge, die sie mit der Pharmaindustrie auszuhandeln haben. Andernfalls müssen sie selbst diese Summe aufbringen. Hier ent¬steht in ähnlicher Weise eine Gefahr für Kran¬ke, da besonders auf dem Land die Versorgungsdichte schlechter wird und die Beratungsqualität abnimmt.
  Erschreckend an dem GKV-WSG ist, dass auf vielen verschiedenen Ebenen Prinzipien der Solidarversicherung geopfert werden. Besonders Einkommensschwache, chronisch Kranke und Multimorbide werden finanziell stärker belastet. Neben dem Zusatzbeitrag und der Kopfpauschale tragen die geplanten Wahl- und Sondertarife zu einer Entsolidarisierung bei: Beitragsrückerstattung, Kostenerstattung und Selbstbehalt-Tarife sind ausschließlich für Gesunde interessant und lukrativ. Chronisch Kranke können diese Form der Beitragsermäßigung nicht wählen. Aber genau das Geld, das Gesunde durch die Wahltarife bei ihren Beiträgen einsparen, entgeht der Kasse für die Behandlung der Kranken. Ein weiteres unsoziales und unsolidarisches Element ist die Bestrafung von chronisch Kranken und KrebspatientInnen: Ihre Zuzahlungen erhöhen sich um 1% ihres Brutto-Einkommens, wenn sie an entsprechenden Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahmen nicht ausreichend teilgenommen haben. Die Bundesregierung ignoriert dabei die massiven Bedenken von Sachverständigen hinsichtlich der Sinnhaftigkeit vieler Vorsorgemaßnahmen und torpediert eine Patientenautonomie, die auch das Recht auf Nicht-Wissen beinhalten muss. Die Verpflichtung zu einem "therapiegerechten Verhalten" ist außerdem deshalb schon absurd, da sich selbst BehandlerInnen darüber oft im Unklaren sind; nun sollen aber PatientInnen bestraft werden, wenn sie sich nicht konform verhalten.
  Ein Novum und einen Paradigmenwechsel stellt auch die Einführung eines Selbstverschuldungsprinzips dar: Bei gesundheitsbeeinträchtigenden Folgen von Tätowierungen, Piercings oder Schönheitsoperationen sollen die Versicherten an den Kosten beteiligt werden. Doch ist diese Liste "medizinisch nicht indizierter Leistungen" nicht abschließend. Hier wird die Tür für weitere Leistungsausgrenzungen weit geöffnet und das Solidarprinzip, demzufolge im Umlageverfahren Gesunde für Kranke aufkommen, ausgehebelt.
  Auch bei der inhaltlichen Ausgestaltung der gesundheitlichen Versorgung gibt es wenig Positives zu berichten: Die Aufnahme der Palliativversorgung und der geriatrischen Rehabilitation in den GKV-Leistungskatalog sind sicherlich Schritte in die richtige Richtung. Begrüßenswert ist auch, dass angesichts des immer bedrohlicheren Ärztemangels besonders bei der hausärztlichen Versorgung in ländlichen Regionen die Vergütungsregelungen für ÄrztInnen grundlegend verändert werden sollen. Doch gibt es auch hier noch großen Bedarf an Änderungen. Gänzlich in die falsche Richtung weisen die Vorhaben der Regierung für die Versorgung mit Hilfsmittel. Die Verpflichtung zu Ausschreibungen könnte zwar kurzfristig zu einer Kostensenkung für die Kassen führen. Da aber viele kleine Hersteller bei diesem Verfahren auf der Strecke bleiben, ist eine Monopolbildung größerer Anbieter zu befürchten, die später die Preise diktieren können. Für die PatientInnen bedeutet diese Regelung einen Verlust an Qualität, da nur der Preis des Produkts zählt, nicht aber die notwendige Beratung oder Anpassung bei der Benutzung des Hilfsmittels oder die Einbindung in andere Versorgungsstrukturen.
  Bei all dieser Kritik erübrigt sich ein Fazit. Die Ablehnungsfront ist geschlossen: Ärzteschaft, Krankenhäuser, GKV und PKV genauso wie Apothekerverbände, Hilfsmittelhersteller, Gewerkschaften, Arbeitgeber und Patientenorganisationen haben ihre massiven Bedenken laut kundgetan. Nicht verwunderlich, dass die Opposition eine lange Reihe von Änderungsanträgen vorbereitet. Aber auch der Bundesrat hat ein dickes Paket an Änderungswünschen geschnürt, und das, obwohl Union oder SPD in sämtlichen Bundesländern den Regierungschef stellt. Aber da die schwarz-rote Koalition im Bund ihr Überleben an diesen faulen Kompromiss, der nur ein Desaster ist, geknüpft hat, besteht nur geringe Hoffnung auf Einsicht und Änderung.
  In der nächsten Ausgabe wird näher ausgeführt, wie weit die Regierung über die Umstrukturierung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und mit der Neueinführung eines "Spitzenverband Bund" der gesetzlichen Krankenkassen in zentrale Entscheidungsstrukturen im Gesundheitssystem eingreifen und die demokratische Selbstverwaltung stutzen wird und ob der dringend benötigte Risikostrukturausgleich (RSA) mit Berücksichtigung krankheitsbedingter Kosten zur Herstellung gerechter Bedingungen zwischen den Kassen und zum Wohl kranker Versicherter wie geplant verschoben und nur in völlig unzureichender Weise eingeführt wird. Die nach der Reform möglichen und sehr bedrohlichen Auswirkungen des Europarechts auf die Kassen werden dann genauso beleuchtet wie auch der von der Regierung versprochene Versicherungsschutz für alle, der künftig immer noch viele Menschen finanziell überfordern und in die Armut treiben wird, aber dennoch ein kleiner Schritt nach vorne sein kann.