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  Immuntherapie: Abwehr und Gegenwehr der Krebszellen
  Edda Graber 5. Mai 2015, 09:00
  Eigentlich hat der Körper ein hervorragendes System, sich vor "Fremdem " zu schützen. Mit Immuntherapien will man die bei Krebs irregeführte Abwehr wieder fit machen
  Wien/Heidelberg - Otmar Wiestler hat ein großes Wort in den Mund genommen. Von "Goldgräberstimmung in der Krebsmedizin" spricht der Vorstandsvorsitzende des Deutschen Krebsforschungszentrums. Die Onkologie habe eine neue Hoffnung: die Immuntherapie. Mit ihr wollen Ärzte Krebs unter Kontrolle bringen. Langfristig. Ihre Strategie lautet, das menschliche Abwehrsystem gegen die Tumore zu richten. So effizient, wie es sonst Bakterien oder Viren bekämpft.
  Das ist mutig. Denn die Realität sieht karg aus. Aktuell leben mehr als 300.000 Menschen in Österreich mit den bösartigen Geschwüren - das sind über 110.000 mehr als noch vor 15 Jahren. So viel sei vorweggenommen: die Wenigsten von ihnen werden in den nächsten Jahren von der Immuntherapie profitieren. Und doch wagen Ärzte wie Christoph Zielinski, Leiter der Universitätsklinik für Innere Medizin I an der Med-Uni Wien, wieder von einer Revolution in der Krebsmedizin zu sprechen. Wie kann das sein?
  "Uns ist es endlich gelungen, die Schutzmauern der Tumoren zu durchbrechen", antwortet Zielinski. Gewöhnlich wissen sich die bösartigen Geschwulste vor dem Killerkommando des Abwehrsystems zu verstecken. Etwa indem sie die Ausbildung sogenannter Ankermoleküle an den Wänden der Blutgefäße unterdrücken. Die brauchen die Abwehrzellen aber, um in den Tumor einwandern zu können.
  Oder die Krebsgeschwüre senden selbst Botenstoffe aus, die genau solche Zellen anlocken, die die Todesschwadronen des Abwehrsystems, die T-Zellen, abschalten. Oder sie bremsen die Attacken aus. All diese Mechanismen stehen derzeit im Blickfeld der Forschung, um neue Strategien gegen Krebs zu entwickeln.
  Checkpoints auf Zellen
  Zwei Schalter auf den T-Zellen, die Rezeptoren CTLA-4 und PD-1, leiten den Bremsvorgang ein. Checkpoint-Inhibitoren nennt sie die Forschung. CTLA-4 wurde bereits in den 1980er-Jahren entdeckt. Doch erst James Allison vom Anderson Cancer Center in Houston erkannte Anfang der 1990er-Jahre seine Bedeutung: Der Checkpoint unterdrückt den Angriff von T-Zellen. Das geschieht im Lymphknoten, die mit Steuerzentralen der Immunabwehr vergleichbar sind. Dorthin wandern dendritische Zellen aus dem Blut, sobald sie ein suspektes Objekt zu erkennen glauben, etwa Tumoren.
  In den Lymphknoten warten die T-Zellen darauf, Bruchstücke des Tumors zu entdecken. Das gibt das Startsignal für ihre millionenfache Vermehrung. Damit sie nicht außer Kontrolle geraten, gibt es CTLA-4, was den Vorgang wieder bremst. "Für gesunde Menschen ist das eine sehr wichtige Regulation", sagt Zielinski, andernfalls würde das Immunsystem außer Kontrolle geraten.
  Für James Allison hingegen bedeutete es eines: Schafft man es, diesen Schalter zu blockieren, können die T-Zellen ungehindert kämpfen. Bereits 1996 kreierte er einen Antikörper, der CTLA-4 besetzt. Noch einmal 15 Jahre später überlebten Patienten mithilfe des Antikörpers Ipilimumab ihren aggressiven, metastasierten schwarzen Hautkrebs im Mittel um mehr als zehn Monate. Medizinisch war das eine Sensation. Hinter vorgehaltener Hand hatte man zuvor von den gänzlich hoffnungslosen Fällen gemunkelt, von denen viele die nächsten sechs Monate nicht überlebten.
  "Inzwischen aber leben viele Hautkrebspatienten zwei, drei Jahre und mehr mit dieser Therapie", sagt Peter Mohr, Leiter der Dermatologie an den Elbakliniken in Buxtehude. Mehr als 500 Menschen mit den bösartigen Melanomen hat er bereits mit Ipilimumab behandelt. "Bei einigen würde ich sogar von Heilung sprechen." Doch Ipilimumab hat Schattenseiten. Bei etwa einem Drittel der Patienten richtet sich das entfesselte Abwehrsystem gegen andere Organe.
  Meist sei das gut in den Griff zu bekommen, so Mohr. Es sei denn, die Hirnanhangdrüse oder der Darm geraten unter Beschuss. Dann etwa drohen die Abwehrzellen, den Darm zu durchbohren. Durchfall ist bei Ipilimumab keine hinnehmbare Nebenwirkung, sondern ein Hinweis auf eine schwere Komplikation, die man nur aufhalten kann, wenn man sie schnell erkennt.
  Inzwischen aber stehen verträglichere Alternativen kurz vor der Marktreife. PD-1 ("Programmed death"-1) ist für die "vor Ort"-Blockade verantwortlich. Greifen etwa T-Zellen fehlerhaft an, können sich die bekämpften Zellen durch einen Trick schützen. Sie bilden ein Molekül, das an PD-1 bindet, und unterbinden so die ungewollten Immunreaktionen.
  Das Problem: Auch Tumoren machen sich diesen Mechanismus zunutze. Die neuen Mittel unterbrechen das Manöver. Sie besetzen die Kontaktstelle an der T-Zelle (PD-1) oder die am Tumor (PD-L1-Protein). Bislang offenbar ohne schwerwiegende Nebenwirkungen. Wohl, weil die Therapie direkt am Tumor wirkt, glauben Experten.
  Keine Garantie für Wirkung
  Doch es bleiben Fragen offen: Warum Ipilimumab bislang bei vier von fünf Patienten versagt, die anderen Checkpoint-Inhibitoren nur bei etwa einem Drittel der Patienten ansprechen. So wird die Suche nach Zeichen, ob eine Therapie wirkt, zunehmend wichtiger. Hinweise finden Mediziner bei der Arglist der Tumoren. Schaffen sie es, die T-Zellen erst gar nicht zu sich vordringen zu lassen, läuft die Immuntherapie ins Leere.
  Das trifft immerhin auf etwa 50 bis 60 Prozent der Tumoren zu. Nun versuchen Ärzte, mit Strahlen- oder Chemotherapie oder der Kombination zweier Immuntherapien den Tumor so zu verletzen, dass er selbst nach Abwehrzellen ruft und sie eindringen lässt. Die Hoffnung der Ärzte: Mehr als die Hälfte der behandelten Patienten soll langfristig auf die Therapie ansprechen.
  Bizarr: Derzeit wirken die Therapien ausgerechnet bei den Patienten, an die sich die Pharmain-dustrie mangels Erfolgsaussichten lange nicht gewagt hat: Tumoren, die sich rasch verändern, der Lungenkrebs von Rauchern, Haut- oder Blasenkrebs. Bisher waren solche Karzinome gefürchtet, weil sie immer Wege fanden, einer Therapie zu entkommen.
  Extreme Kosten
  Bis andere Krebsformen mit Immuntherapie behandelbar werden, werden Jahre vergehen. Dennoch sorgen sich Analysten schon jetzt vor fallenden Gewinnmargen der Pharmaindustrie, weil die Therapien "zu gut" wirken. Sie gehen von einem Markt von bis zu 35 Milliarden US-Dollar aus, wenn innerhalb der nächsten zehn Jahre 60 Prozent aller Patienten mit fortgeschrittenem Krebs mit den teuren Therapien behandelt werden.
  Das allerdings würde die Gesundheitssysteme vor erhebliche finanzielle Herausforderungen stellen. Derzeit liegen die Preise zwischen 80.000 und mehr als 100.000 Euro pro Behandlung; sollten die Therapien kombiniert werden, könnten sich die Preise summieren. (Edda Grabar, DER STANDARD, 5.5.2015)