text: Aber – wer in Deutschland wird so etwasfinanzieren? Neu an dieser Arbeit ist näm- bei Diabetes mellitus Typ 2 lich vor allem auch die Möglichkeit der
  ten Diabetesmedikation (auch wenn derVergleich mit der kohlenhydratreichenKost nur durch ein historisches Kontroll-kollektiv erfolgte). Es wird daher schwie- rig sein, die pharmazeutische Industrie zu Zeitschriften abgelehnt worden sei, weilman es sich nicht mit den Anzeigenkun-den verderben wolle.
  Seit Jahrzehnten wird von den diabeto-logischen Fachgesellschaften zur Ernäh-rungstherapie des Diabetes mellitus eine Stellungnahme der Schriftleitung
  kohlenhydratreiche, fettreduzierte Kostempfohlen. Erst kürzlich wurde dies vom Als interessanter Beitrag zum derzeit kon- als sog. evidenzbasierte Leitlinie bekräf- drat- oder fettreduzierte Diäten für Über- gewichtige (und Typ-2-Diabetiker) günsti- teil von 45–60% und einem Fettanteil von ger sind, hat uns folgendes Manuskript er- reicht. Im Unterschied zu anderen Arbei-ten wird hier bei kräftiger Gewichtsreduk- tes ein günstiges Ergebnis für die kohlen- hydratreduzierte Kost auch hinsichtlich der und eine massive Einsparung antidiabeti-scher Medikation unter kohlenhydratredu- zierten, teils sogar ketogenen Diäten hin.
  natürlich zunächst eine solche Diät auch Absinken des HbA1c von 9,5 auf 7,1 inner- hinsichtlich klinisch relevanter Endpunkte (Mortalität, KHK-Morbidität etc.) ihre Über- legenheit beweisen. Wir hoffen, dass auch diese Arbeit für die Durchführung solcher Arzneimittel-,
  Die Kontrollgruppe erhielt eine fettarme, NIELSEN et al. (3) konnten in einer analog aufge- bauten Studie ähnliche Ergebnisse erzielen und zudem zeigen, dass diese auch nach einem Jahr im Wesentlichen unverändert blieben. YANCY et al.
  dass unter einer ketogenen Diät bei 4 Patienten die gesamte medikamentöse Therapie abgesetzt werden konnte. Bei 2 weiteren wurde die Medika- tion wesentlich reduziert, wobei einmal Insulin gruppe keine Veränderungen eintraten.
  in der LOGI-Kost im Vergleich zurDGE-Empfehlung pro 1 000 kcal erhielt eine unveränderte Medikation. Nach einer Die Teilnehmer durchlaufen ein einheitliches Trai- 16-wöchigen Beobachtungszeit war der HbA1c nings- und Schulungsprogramm in der Gruppe, von durchschnittlich 7,4 auf 5,9 abgesunken.
  wobei der Anteil der Diabetiker etwa 30% (bis ma-ximal 50%) beträgt. Es liegt meist eine langjäh- In der Reha-Klinik Überruh behandeln wir rige Diabetesdauer vor. Für diese Untersuchung wurden 45 Patienten ausgewählt, deren Diabetes seit 2002 mit der von D. LUDWIG (5) an der medikamentös entweder oral oder mit Insulinthe- von WORM modifizierten LOGI-Methode(6). Hierbei werden die Kohlenhydrate auf20–30 Energieprozent reduziert; der Eiweiß- Diagnostik und Therapieprogramm
  internistische Untersuchung mit ausführ- lichem Stoffwechsellabor (Tab. 1) und die Getreideprodukte, Kartoffeln, Nudeln, Reis tion sofort um 50% reduziert. Im weiteren Verlauf erfolgte unter fortlaufender Blut- »ad libitum« angeboten und zeichnet sich in Bezug auf Ernährung (inkl. detaillierter u. a. durch eine niedrige Energiedichte und eine hohe Nährstoffdichte aus (Abb. 2).
  thode generell auch bei allen Typ-2-Diabe- tikern ein. Über die Erfahrungen und die erzielten Stoffwechselergebnisse bei die- Trainingsumfang entsprach in der Regeldaher nur einem erhöhten Energieumsatzvon 200–400 kcal/d. Am 18. Tag des Reha- Methodik
  Die Reha-Klinik Überruh (Isny im Allgäu) ist eineEinrichtung der Deutschen Rentenversicherung, in der in erster Linie Rehabilitationsmaßnahmenfür eigene Versicherte durchgeführt werden. Es handelt sich daher um ein relativ homogenes rer Klinik ein lediglich im Ernährungsteil Patientenkollektiv, vorwiegend aus erwerbstätigen Industriearbeitern mittleren Alters. Ein Schwer- punkt ist die Rehabilitation von Patienten mit durchgeführt. Damals wurden die Teilneh- Übergewicht und metabolischem Syndrom inklu- mer auf eine fettreduzierte, kohlenhydrat- sive Diabetes mellitus Typ 2. Mithilfe der bereits reiche Kost mit 1500 kcal eingestellt (Ener- vor Aufnahme vorliegenden medizinischen Unter- lagen werden geschlossene Gruppen mit dieser eine kontrolliert kalorienreduzierte Kost Arzneimittel-,
  BZ 1: Blutzucker nüchtern; BZ 2: Blutzucker vormittags postprandial; BZ 3: Blutzucker nachmittags postprandial; BZ 4: Blutzucker abends 22 Uhr. Da die postprandialen Blutzuckerwerte auch bei Aufnahme bereits unter LOGI-Kost bestimmt Therapie-Kritik
  vollständig abgesetzt werden. Insulinsenti-sizer bei 2 von 3 Patienten abgesetzt, einmal * bei 17 von 33 Patienten konnte Metformin halbiert. Bei einem Patienten bei Aufnahme und Entlassung unveränderte tägliche Ein-nahme von 100 mg Glucobay und keine Ernährung »ad libitum« wie bei In Tab. 2 sind die prozentualen Veränderun- fend kontrolliert und die Medikation ent- nen und ist auch derzeit noch in unver-änderter Form Bestandteil des laufenden Cholesterins um 12%, der Triglyzeride um27%, der Harnsäure um 3% und des HbA1c tendenziell an (ϩ1%). Das Verhältnis Cho- lesterin/HDL und Triglyzeride/HDL verbes- serte sich deutlich um Ϫ14% bzw. Ϫ34%.
  den, dass die im Verlauf der Therapie be-obachteten Veränderungen zwischen bei- den Gruppen in erster Linie auf das unter- bestimmtes CRP) erreichten die Differen-zen Signifikanzniveau. In Tab. 3 sind sum-marisch die Aufnahme- und Entlassungs- Ergebnisse
  medikation sowie die prozentuale Ände-rung (Vergleich Aufnahme/Entlassung) an- Während des 3-wöchigen Klinikaufenthal- Mikroalbusticks-Test durchgeführt, wobei tes kam es unter LOGI-Kost zu einer signi- fikanten Reduktion des Gewichts um 2,9 kg Arzneimittel-,
  Die Einzeldaten bezüglich der Medikation lem die verbesserte Sättigung und diegute geschmackliche Qualität wurden im-mer wieder spontan hervorgehoben. Kei- Patienten der beiden Kollektive die Medi- kation abgesetzt, reduziert, unverändert lernte Ernährungsweise zu Hause fortset- deutlich, dass in der LOGI-Gruppe bei ei-nem Großteil der Patienten (49%) die Me- dikation vollständig abgesetzt bzw. bei42% reduziert werden konnte.
  Unter der kalorienbeschränkten, fettarmen,kohlenhydratbetonten Kost kam es wäh- Ein vollständiges Absetzen war in der Kon- rend des 3-wöchigen Klinikaufenthalts zu trollgruppe nur bei 4% der Patienten, eine Dosisreduktion bei nur 13% erreichbar. Die wichts von 2,1 kg (2%) (Tab. 1). Da in der medikamentöse Therapie blieb bei 67% der Kontrollgruppe eine Stoffwechselkontrolle Patienten in der Vergleichsgruppe völlig seinerzeit nicht systematisch erfolgte, ist werte mit der LOGI-Gruppe nicht möglich.
  Die in unregelmäßigen Abständen unter- In Abb. 4 ist die prozentuale Dosisände- suchten Blutzuckertagesprofile zeigten ten- rung der Medikation für die 3 wichtigsten denziell eine geringgradige Verbesserung.
  führt. Die Sulfonylharnstoffe konnten in Einfluss auf die Medikationsänderung. der LOGI-Gruppe vollständig abgesetzt Tab. 4
  zu deutlich stärkeren Reduktionen als in der Kontrollgruppe. In Abb. 5 ist die pro- ter, vor allem hinsichtlich des Zucker- und kation summarisch aufgelistet. Danach er- gibt sich für die LOGI-Gruppe eine Reduk- tisch mit der herkömmlichen Diätempfeh- tion von 75,9% und für die Kontrollgruppe lung jemals hätten erreichen können. Hie- rüber haben wir in Bezug auf ein anderesPatientenkollektiv (Patienten mit metabo-lischem Syndrom, etwa 20% davon Diabe- Diskussion
  Die Ve r b e s s e r u n g e n des S t o f f w e c h - ten wir in nur 18 Tagen mit einer alternati- s e l p r o f i l s waren bei der LOGI-Gruppe ven »ad libitum«-Strategie eine Gewichts- Arzneimittel-,
  Hohe Blutzuckerwerte, wie sie postpran-dial bei Typ-2-Diabetikern unter kohlenhy- dratreicher Ernährung häufig beobachtetwerden, führen zur Glykosilierung von Proteinen und der DNS (8) mit u. U. fatalenlangfristigen Folgen (z. B. Karzinogenese).
  Der verringerte Insulinbedarf in Folge der reduzierten glykämischen Last impliziert nach der aktuellen Datenlage (9–12) einverringertes Karzinomrisiko.
  Speziell für Typ-2-Diabetiker konnte in ei- ner Studie vor kurzem ein erhöhtes Kolon- dosierung nachgewiesen werden (13).
  Hier dürften sich die wachstumsfördern-den Effekte des Insulins (Andocken amIGF1-Rezeptor) ungünstig auswirken (13).
  In der Kontrollgruppe, die mit identischem lich, teilweise noch deutlicher. Die Verbes- deutlich verringertes kardiovaskuläres Ri- siko hin (14, 15). Wegen der unvollständi- gesetzt werden. Daraus lässt sich ablei- konnten die unterschiedlichen Effekte der ten, dass sich die positiven Effekte in der beiden Ernährungsformen in dieser Unter- zu liegen jedoch in der Literatur ausrei- kommt es bei fettarmen Diäten häufig zu Mögliche E i n w ä n d e gegen eiweißrei- einem Anstieg der Triglyzeride und zu ei- nem Abfall des HDL-Cholesterins (2, 3, 14).
  Bezüglich des G e w i c h t s konnte in der stehenden N e p h r o p a t h i e. Bei unseren sen werden. Der Eiweißanteil von 30% er- pe ad libitum (bis zur Sättigung) ernährt scheint zwar relativ hoch, ist jedoch bei der für diese Kostform typische, spontan kalorienreduzierte fettarme Kost erhielt.
  reduzierte Energieaufnahme (16,17) abso-lut gesehen im Rahmen der Empfehlung gilt auch für Diabetiker ohne nachgewie- Therapie-Kritik
  gleichmäßigere und flachere Verlauf der Befürchtungen dieser Art einer rationalen folgreich behandelt werden können. Ent-sprechend der mit dieser Kostform ge- senkten glykämischen Last konnte die blut- B e o b a c h t u n g s d a u e r. In der Literatur duziert werden (Abb. 5). Dafür könnte zum kannte Steigerung der Insulinsensitivität fänglichen Stoffwechseleffekte auch übermehrere Monate als stabil nachgewiesen G e s u n d h e i t s ö k o n o m i s c h betrachtet werden. Es handelte sich jedoch dabei nur könnte eine erweiterte Empfehlung hin zu um kleine Kollektive, sodass weitere Stu- einer solchen kohlenhydratreduzierten Er- lich sind, um die Stabilität der hier aufge- in der Diabetestherapie bedeuten. Das Ein- zeigten Effekte absichern zu können.
  sparpotenzial durch verbesserte Diabetes-einstellung wird auf etwa 27 Milliarden Euro geschätzt, sogar ohne spezielle er- nährungstherapeutische Maßnahmen (20).
  auch auf eine Verbesserung der Fettquali- tät durch eine erhöhte Zufuhr von unge- hilfe einer generellen Empfehlung für sol- sättigten Fettsäuren achtet, sind theore- muss in Langzeitinterventionen überprüftwerden.
  Angesichts der ständigen Zunahme derErkrankungen an Diabetes mellitus Typ 2, tiv. Ein paralleler Vergleich ist jedoch in ei- hierzu an einer Einrichtung 2 konträre Er- nährungskonzepte realisiert werden müss- und fachlich führende Joslin-Klinik in Bos- ten. Unsere Studie hatte Pilotcharakter, da Ernährungsrichtlinien im Sinne einer koh- lenhydratreduzierten Kost geändert (18).
  Die Deutschen Fachgesellschaften zeigenbisher allerdings keine Öffnung in diese unter den Bedingungen einer Reha-Kliniksind folglich Multizenterstudien notwen- dig. Die einzige uns bekannte Studie in der internationalen Literatur (3) mit gleicharti- ten – soweit möglich – erfassen und zu ge- gebener Zeit hierüber berichten. Die posi- bei Typ-2-Diabetikern unter kohlenhydrat- reduzierter Ernährung) ist ebenfalls nicht Patienten durchgeführt. Im Gegensatz da-zu waren die Rahmenbedingungen auf-grund des gleichartigen Gruppenprogram- Zusammenfassung
  Diabetes mellitus Typ 2 mit einer kohlen- längerfristigen Effekte einer kohlenhydrat- reduzierten Ernährung schnellstmöglich in 20–30% Kohlenhydrate, 20–30% Eiweiß, 40–50% Fett) ad libitum ernährt. Das The- rapieprogramm beinhaltete außerdem einTrainingsprogramm von etwa 200–400 kcalKalorienmehrverbrauch pro Tag.