text: Dienen und Verdienen am Lebensende – Ethikblog des Wilhelm Löhe Ethikinstituts
  Dr. Roland Martin Hanke, Vorsitzender des Hospitzvereins Fürth e.V., ärztlicher Geschäftsführer des Palliativ-Care Teams Fürth gGmbH
  Im August 2016 erschien das Buch von Matthias Thöns "Patient ohne Verfügung"[1]. Man muss seinen Schreibstil nicht mögen oder kann auch die eine oder andere Zahl infrage stellen! In einem Punkt hat Thöns jedoch recht.
  Am Ende eines Menschenlebens, wenn in Anbetracht der das Leben radikal verändernden Diagnose, sowie des eigene Unvermögens, mit den zusammengebrochenen Zukunftsplänen umgehen zu können, der plötzlich aufkeimenden Selbstverpflichtung zur Fürsorge im Sinn einer sich ins Materielle wandelnden Liebe, wenn unaufgearbeitete Beziehungskonflikte oder die Feigheit vor dem Offenbaren der Diagnose sich einander ablösen, wird Übertherapie betrieben. Dieses gilt nicht nur für die ärztliche Ebene, sondern auch für die Pflege und den Ressourcengebrauch / -missbrauch. Und sie ist kostspielig!
  Der größte Teil des individualisierten Krankenkassenbudgets wird in den letzten Lebensmonaten ausgegeben[2]. Dagegen ist nichts einzuwenden, solange für diese Ausgaben medizinische Indikationen bestehen, Heilungschancen gegeben sind oder dem Betroffenen die Möglichkeit geschenkt werden soll, private und wirtschaftliche Probleme zu lösen sowie alte Aufgabenstellungen seines Lebens zu bewältigen. Gerade dieses aber ist im weit fortgeschrittenen Stadium oder bei unrealistischen Zielen und irrationalen Therapiewünschen regelmäßig nicht mehr gegeben.
  Das Leben gleicht dann einem Vegetieren, der Betroffene und sein zugehöriges Bezugssystem sind hilflos, sprachlos und ausgebrannt. Im schlimmsten Fall wird durch unnötige Therapien die Leidenszeit verlängert und das Angehörigensystem an dem Nach-vorne-schauen, um selbst weiterleben zu können, gehindert.
  Was war vor der Publikation von Thöns geschehen?
  Im Jahr 2012 erscheint die multizentrische Studie vom J. Temel[3] zur Lebensqualität von Menschen, die an einem Bronchialkarzinom erkrankt und frühzeitig palliativ mit begleitet worden waren oder konventionelle Therapien erhielten. Sie konnte zeigen, dass Patienten, die eine palliative Beratung und Begleitung erhielten, sowohl eine signifikant höhere Lebensqualität, als auch weniger depressive Syndrome aufwiesen. Zudem war ihre mediane Überlebenszeit mit 11,6 Monaten gegenüber 8,9 Monaten signifikant höher. Die Lebensqualität verringerte sich erst kurz vor dem Versterben, ein sehr langes Intervall zur Selbstgestaltung von Wünschen ging dem voraus.
  Zahlreiche Fachgesellschaften fühlten sich daraufhin verpflichtet, Empfehlungen an ihre Mitglieder auszugeben. Diese werden bis heute jedoch nur zögerlich umgesetzt, wenngleich hier in Fürth die Tendenz zu beobachten ist, dass die Einbindung von ambulanten und stationären Hospiz- und Palliativeinrichtungen in zunehmendem Maß erfolgt.
  Es soll nicht infrage gestellt werden, dass Therapieoptionen am Lebensende Nutzen bringen! Die Betonung liegt dabei im Nutzen und dem Gestalten der verbleibenden Tage anhand einer Orientierung am Leben, nicht jedoch im Anfüllen der verbleibenden Lebenszeit durch ständig therapiebedingtes Erinnern der Krankheitsbilder. Eine palliative Mitbegleitung hat primär nicht zum Ziel, aggressive Therapieschemata zu vermeiden. Sie weist jedoch frühzeitig auf die zu erwartenden Nebenwirkungen hin, auf Bewältigungsstrategien und auf Maßnahmen zur Symptomlinderung. Sie wird jedoch auch immer den Wahrnehmungen der Betroffenen Raum geben und das Fortführen der Therapien hinterfragen helfen.
  Palliative Care orientiert sich ausschließlich am Patienten und dessen unmittelbarem Bezugssystem. Jenem soll es ermöglicht werden, seine verbleibende Lebenszeit in einer von ihm zu definierenden Qualität zu verbringen, diese zu einem ungeschmälerten Weiterleben nach dem Tod des Angehörigen zu befähigen.
  Der Gesundheitsmarkt ist multifaktoriell, zahlreiche Mitspieler haben sich Nischen erobert, die aufgrund praxisferner Qualitätsstandards entstanden sind.
  So lag zuletzt der Social Return Of Investment (SROI)[4] bei ambulant-palliativen Versorgungen bei 68,70€ von investierten 100€ [5]. Dieser Wert überrascht bei den offensichtlich hohen Kosten einer ambulanten Palliativversorgung. Er hat dringend daraufhin untersucht zu werden, inwieweit er sich verändert, wenn anstelle einer palliativen Begleitung eine konventionelle Therapie bis zum Lebensende stattfindet.
  Thöns appeliert an die Rückbesinnung gesellschaftlichen Engagements am Lebensende auf den leidenden Menschen. Er beschreibt gleichzeitig den Auftrag an die Gesundheitsökonomen: welche Rahmenbedingungen stellen sicher, dass Therapien an Lebensende dem Betroffenen die Lebensqualität bewahrt, seinen Angehörigen ein Weiterleben ohne Schuldgefühl ermöglicht und dem therapeutischen Systemen ein wirtschaftliches Auskommen sichert.
  [1] Thöns, Matthias, Patient ohne Verfügung, Piper München, 2016
  [2] Einhellig kommen diese Studien zu dem Schluss, dass ein Großteil der lebenslangen Krankheitskosten im letzten Jahr vor dem Tod entsteht beziehungsweise diese Kosten mit der zeitlichen Nähe zum Tod ansteigen. Manuela Nöthen , Hohe Kosten im Gesundheitswesen: eine Frage des Alters? , Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011
  [3] Temel, Jennifer et al., Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer, N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42. doi: 10.1056/NEJMoa1000678
  [4] Wagner, Britta, xit GmbH, Social Return on Investment 2013/2014 für das Johannes-Hospiz Münster, Nürnberg, November 2015
  [5] Wagner, Britta, PRESSEMITTEILUNG: Mehr Lebensqualität für Sterbende und ihre Angehörigen, Münster 9. November 2015