text: Sachlich-rechnerische Richtigkeit der Krankenhausrechnung: 6-Wochen-Frist adé?
  geschrieben von R. Salomé am 12. Dezember 2014
  Foto: (c) Gopixa - Shutterstock
  Die "sachlich-rechnerische Richtigkeit" einer Krankenhausrechnung darf die Krankenkasse jederzeit prüfen. Die Regeln des § 275 SGB V (z. B. 6-Wochen-Frist) gelten dabei nicht. So urteilte das Bundessozialgericht am 14. Oktober 2014 (B 1 KR 34/13 R und schon früher am 01.07.14 B 1 KR 29/13.R).
  Das ist nicht Aufsehen erregend, sofern man "sachlich-rechnerische Richtigkeit" als rechnerische Kontrolle der Endsumme versteht. So versteht der erste Senat den Begriff aber mitnichten! Schon wieder die Geschichte eines verunglückten Falles, den das klagende Krankenhaus besser nicht zum Gericht getragen hätte.
  Das Gericht berichtet ferner, dass als Hauptdiagnose die S22.06 (Fraktur eines Brustwirbels) kodiert wurde. Diese überraschende Wahl der Hauptdiagnose verdoppelte die Rechnungssumme auf ca. 13.000 €. Das Problem lag in der geriatrischen Komplexbehandlung; Diese verhinderte das "Rettungsanker für unpassenden Fallkonstellationen" des DRG-Systems, das sonst gegriffen hätte: Die Fehler-DRG 901B. Ohne weitere Details zu kennen liegt hier die Vermutung nahe, dass das Krankenhaus eine erhebliche Unterfinanzierung der sehr teuren Behandlung abwenden wollte.
  Natürlich ist diese Rechnung eine der Idiosynkrasien des DRG-Systems: Hätte man bei dieser Dame keine zusätzliche Frührehabilitation durchgeführt, dann wäre die Rechnung 4.000 € höher ausgefallen. Ärgerlich! Die "Lösung", die hier gesucht wurde, war jedoch eine schlicht falsche Rechnung.
  Der erste Senat ist wieder bemüht, der Kostenträgerseite den Weg freizuräumen. Dabei wird scheinbar wieder eine neue "Denkweise" zur Dogmatik erhoben: Prüfungen der Fallverschlüsselung sollen die "sachlich-rechnerische Richtigkeit" der Rechnung betreffen. Solche Prüfungen darf die Kasse innerhalb der Verjährungsfrist jederzeit durchführen. Eine Beteiligung des Krankenhauses am Ergebnis dieser Prüfung sieht das Gericht als nicht erforderlich an.
  Das Gericht unterscheidet zwischen "sachlich-rechnerischer Richtigkeit" und "Auffälligkeiten bei der Abrechnung". Ersteres bezieht sich auf die Daten gemäß § 301 SGB V und dazu gehören z. B. Diagnosen, Prozeduren und Beatmungsdauer. "Auffälligkeiten" bezieht sich auf "wirtschaftliches Verhalten" und das ist dann wohl die Verweildauer und die Aufnahmeindikation. Diese sind von § 275 SGB V geregelt.
  Das Gericht bewegt sich, weitgehend unbemerkt und unkommentiert, immer weiter von Recht und Gesetz weg. Diese neue Unterteilung ist durch nichts vorgegeben oder gestützt. Der erste Senat hat sich etwas "ausgedacht". "Sachlich-rechnerische Richtigkeit" kann man prüfen, wenn ein eindeutiger Sachverhalt vorliegt. Ein Kassenbon zum Beispiel.
  Das Gericht unter dem Vorsitz von Dr. Hauck betrachtet die Auflistung von Diagnosen- und Prozedurenkodes als eine Art Kassenbon. Jedoch: wenn der gleiche Fall von unterschiedlichen Spezialisten verschlüsselt wird, kommt es regelhaft zu großen Unterschieden in der Kodierung. Das wird von mehreren Studien belegt, aber scheint dem BSG nicht bekannt zu sein. Krankenhaus ist eben nicht Lidl: Wenn ich den gleichen Einkaufswagen von zwei unterschiedlichen Kassierern abrechnen lasse, erwarte ich einen identischen Bon. Und das kann ich prüfen - sachlich-rechnerisch.
  Bearbeitungsdauer, MDS, Medizinischer Dienst, Prüfdauer, SEG, zeitnah, Zeitnähe, § 275 Abs. 1c, 6-Wochen-Frist, Ausschlussfrist, B 1 KR 34/13 R, Bearbeitungsdauer, Beschleunigungsgebot, MDK, MDS, Medizinischer Dienst, Prüfanzeige, Prüfdauer, Prüfungsanzeige, Sechswochenfrist, SEG, SMD, zeitnah, Zeitnähe