text: Diabetes mellitus & Calcium- / Knochenstoffwechselstörungen von PD Dr. med Klaus Ehlenz
  Der Vortrag "Diabetes mellitus & Calcium- / Knochenstoffwechselstörungen" von PD Dr. med Klaus Ehlenz ist Bestandteil des Kurses "Endokrinologie". Der Vortrag ist dabei in folgende Kapitel unterteilt:
  Definition - Epidemiologie - Klassifikation
  Physiologie - Pathophysiologie - Diagnostik
  Diabetes mellitus Typ 1 / Diabetes mellitus Typ 2
  Management von Diabeteskomplikationen
  Calcium- / Knochenwechselstörungen
  Osteomalazie / Osteoporose
  Welches Aussage zum Diabetes mellitus trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Es herrscht ein absoluter bzw. relativer Insulinmangel.
  Die Glucosetransporter von Fett- und Muskelgewebe sind insulinabhängig.
  Typische Symptome sind Polydypsie und Polyurie auf Grund osmotischer Diurese.
  Muskeln und Fettgewebe nehmen zu viel Blutglucose auf.
  Während bei Diabetes m. Typ I zunächst eine Insulinresistenz vorherrscht, kommt es bei Diabetes m. Typ II zum absoluten Insulinmangel.
  Die späte postprandiale Hypoglykämie bei Diabetes Typ I wird bedingt durch eine verspätete und unzureichende Insulinsekretion.
  Die späte postprandiale Hypoglykämie tritt bei Diabetes Typ II auf infolge verspäteter und übermäßig lang anhaltender postprandialer Insulinsekretion.
  Beim Diabetes Typ I lassen sich Autoantikörper gegen die ß-Zellen des Pankreas nachweisen.
  Diabetes Typ II stellt mit über 90% die häufigste Diabetesform dar.
  Ein Glukokinasedefekt ist verantwortlich für den Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) und wird autosomal dominant vererbt.
  Welche Aussage zum Diabetes mellitus trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  IDDM steht für (primary) Insulin-dependent Diabetes mellitus und bezieht sich auf Diabetes mellitus Typ I.
  GDM steht für gestational diabetes mellitus, der während der Schwangerschaft auftritt und unbehandelt gesundheitsschädigend für den Fötus sein kann.
  Diabetes Typ I kann lebenslang auftreten, i.d.R. manifestiert er sich jedoch vor dem 15. Lebensjahr.
  NIDDM steht für non-insulin-dependent diabetes mellitus und bezieht sich auf Diabetes mellitus Typ I.
  Diabetes Typ I tritt i.d.R. ab dem 50. Lebensjahr auf. Er ist streng mit Adipositas assoziiert und hat eine hohe Prävalenz.
  Welches ist eine Spätkomplikation des Diabetes mellitus? (mehrere Antworten möglich)
  Welche Aussage zum Diabetes mellitus trifft nicht zu? (mehrere Antworten möglich)
  Wird überschüssige Blutglucose nicht in Muskel- und Fettgewebe aufgenommen, wandelt die Leber sie in Ketonkörper um – es kommt zur Ketoazidose.
  Hyperventilation bei Ketoazidose führt über eine CO2- Aufnahme zum Ausgleich des Bikarbonatpuffers.
  Um Ketonkörper aus dem Fettabbau in Energie umzuwandeln benötigt das Mitochondrium Glucose.
  Kennzeichnend für eine Ketoazidose ist die "Kussmaulatmung" und der charakteristische Geruch des Atems.
  Die ausgeprägte Ketoazidose kann hypotone Krisen bis hin zum Koma verursachen.
  Sie kommen als Notarzt zu einem 13-Jährigen bewusstseinsgetrübten Patienten in reduziertem Allgemeinbefinden. Er klagte zuvor noch über Kopfschmerzen, ihnen fällt eine schwere Atmung auf. Im Labor fielen folgende Werte auf: pH 6,95, pCO2 10,8 mmHg, HCO3 - 2,4 mmol/l, BE -27,1 mmol/l, Blutzucker 380 mg/dl. Welches therapeutische Vorgehen ist in dieser Situation am wenigsten indiziert?
  Zufuhr von 40 - 100 ml 5 %-iger Glukose
  Im Verlauf Zufuhr von großen Mengen Kalium
  Zufuhr von Insulin
  Azidoseausgleich durch Bicarbonatgabe
  Bei der diabetischen Ketoazidose ist welches Symptom am wenigsten zu erwarten?
  Standardbicarbonat 20 mmol/l
  Ab welchem Nüchternblutzuckerwert spricht man von Diabetes?
  Welche Aussage zur Diagnostik des Diabetes mellitus trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Der Blutzuckerspiegel lässt sich aus venösem und kapillärem Blut bestimmen. Es kann sowohl das Vollblut als auch Blutplasma untersucht werden.
  Per definitionem spricht man ab einem Nüchternblutzucker von über 126 mg/dl im Plasma von Diabetes.
  Bei manifestem Diabetes beträgt der Nüchternblutzucker schnell bis 180 mg/ml, postprandial mehr als das Doppelte.
  Beträgt der Nüchternblutzucker über 126 mg/dl im Plasma und es sind keine typischen Symptome wie Polyurie, Polydypsie vorhanden, kann es sich nicht um einen Diabetes handeln.
  Beträgt der Blutzuckerspiegel nach OGTT (2h) mehr als 120 dg/ml handelt es sich um einen Diabetes.
  Welche Aussage zur Synthese des Insulins trifft nicht zu?
  Insulin führt zur Aufnahme von Kalium in den Extrazellularraum.
  Zur Quantifizierung des körpereigenen Insulins wird das abgespaltene C-Peptid gemessen.
  Insulin wird in den beta-Zellen der Langerhans-Inseln gebildet.
  Durch spezifische Peptidasen wird das C-Peptid vom Proinsulin abgespalten.
  Hormone wie z.B. Gastrin und Sekretin wirken stimulierend auf die Insulinsynthese.
  Eine 45-jährige Frau klagt ihrem Hausarzt über immer öfter auftretende Heißhungerattacken und eine Gewichtszunahme. Zudem fühle sie sich im Verlauf des Tages, auch nach dem Aufstehen, öfters matt und zittrig und sie leide unter Schweißausbrüchen. Laboruntersuchungen bestätigen den Verdacht auf ein Insulinom. Welche Aussage zum Insulinom trifft nicht zu?
  Die relativ seltenen Insulinome sind in ca. 80 % der Fälle bösartig.
  Das Insulinom ist der häufigste neuroendokrine Tumor des Pankreas.
  Diagnostisch kommt der Fastentest zum Einsatz.
  Beim Insulinom ist im Hungertest ein erhöhtes Insulin und C-Peptid nachweisbar auch nach dem Absinken des Blutzuckerspiegels.
  Bei ca. 50 % der Insulinome werden noch weitere gastrointestinale Hormone produziert.
  Das endogene Insulin wird durch das Entfernen des C-Peptids aktiviert. Kann das C-Peptid im Blut nicht nachgewiesen werden, ist ein absoluter Insulin-Mangel vorhanden.
  Diabetogene Nebenwirkungen einer Cortisontherapie sind zu berücksichtigen.
  Die Wirkung des Insulins besteht z.B. im Einbau von Glukosetransportern (GLUT-4) in die Zellmembran.
  Niedrige Insulin und C-Peptid-Spiegel lassen auf einen Insulin-produzierenden Tumor oder auf eine Pankreatitis schließen.
  Der HbA1c–Wert (%) gibt die Fähigkeit des Hämoglobins wieder, Glucose aufzunehmen. Er ist bei Diabetikern erniedrigt.
  Welches ist keine physiologische Wirkung des Insulins?
  Steigerung der Triglyceridsynthese
  Induktion der Glykogensynthese
  Welche Aussage zum Diabetes Typ I trifft zu?
  Beim manifesten Diabetes Typ I ist kein oder nur sehr wenig C-Peptid nachweisbar.
  Erst ab einer Zerstörung der Beta-Zellen von über 60 % wird der Diabetes manifest.
  Die familiäre Prädisposition spielt eine größere Rolle als beim Diabetes Typ II.
  Der Körperbau der Betroffenen ist meist eher adipös.
  Die späte Manifestationsform wird als MODY bezeichnet.
  Welche Aussage zu Diabetes mellitus Typ I trifft nicht zu? (mehrere Antworten möglich)
  Bei Diabetes mellitus Typ I ist die Therapie mit Insulin so lange zu verzögern wie möglich.
  Die Qualität der heutigen Insulintherapie führt dazu, dass der Patient sich wenig mit seiner Erkrankung auseinandersetzen muss. Aufklärung und Instruktion können ohne hohen Aufwand stattfinden.
  Oft führt eine Infektion zur Entgleisung und Manifestation eines latenten Diabetes.
  Beim Einstellen des HbA1-c Wertes gilt es abzuwägen zwischen den Gefahren der Hypoglykämie auf der einen und den Spätfolgen der chronischen Hyperglykämie auf der anderen Seite.
  Die intensivierte (physiologische) Insulintherapie besteht aus Basisinsulin plus extra Insulin-Gabe zu den Mahlzeiten.
  Welche Aussage ist am ehesten kennzeichnend für die intensivierte konventionelle Insulintherapie, wie sie bei jungen Patienten mit Diabetes Typ I möglichst eingesetzt wird?
  Bei kooperativen Patienten, die gut geschult sind, bietet die Therapieform ein hohes Maß an Flexibilität. Der Patient kann bei Berücksichtigung der Insulingabe essen und tun, was er möchte.
  Die mehrmals tägliche Blutzuckermessung entfällt weitestgehend, da die Patienten sich an strikte Zeiten und Dosen halten müssen.
  Der Spritz-Ess-Abstand ist erhöht.
  Sport zu treiben ist nur schwer möglich und kann nicht berücksichtigt werden im Therapieschema.
  Ein Basalinsulin wird ergänzt durch ein kurzwirksames Insulin zu festen Zeiten.
  Die Senkung des Blutzuckers durch 1 IE Insulin beträgt ca.:
  30 - 40 mg/dl (2 mmol/l)
  50 - 60 mg/dl (3 mmol/l)
  70 - 80 mg/dl (4 mmol/l)
  15 - 20 mg/dl (1 mmol/l)
  85 - 95 mg/dl (5 mmol/l)
  Welche Aussage zum Typ II Diabetes trifft nicht zu? (mehrere Antworten möglich)
  Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und Bewegung verlieren in Anbetracht der gut wirksamen Medikamente immer mehr an Bedeutung.
  Der manifeste Typ II Diabetes führt unbehandelt über längere Zeit zum Metabolischen Syndrom mit erhöhtem Blutdruck, Hyperlipidämie und Insulinresistenz.
  Der Krankheitsverlauf des Typ II Diabetes ist i.d.R. sehr viel schneller als der des Typ I Diabetes, wobei die sofortige Insulintherapie indiziert ist.
  Ein Therapieziel sollte die Einstellung des Hb1A-c Wertes auf ca. 7% sein.
  Die Insulinwirkung wird durch regelmäßige Bewegung verbessert. Schulung des Patienten und Selbstkontrolle sind wichtige Säulen der Diabetestherapie.
  Welches orale Antidiabetikum birgt das geringste Risiko einer Hypoglykämie?
  Welche Aussage zu oralen Antidiabetika (OAD) trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Glitazone sind Insulin-Sensitizer und können gut mit Metformin kombiniert werden.
  Sulfonylharnstoffe führen zu vermehrter Insulinausschüttung aus den beta-Zellen, können jedoch zu Hypoglykämien führen.
  Glitazone können zu Gewichtszunahme und Ödemen führen.
  Metformin gehört zur Gruppe der Sulfonylharnstoffe und stellt das Medikament der Wahl dar. Es kann gastrointestinale Beschwerden hervorrufen und eine Laktatazidose verursachen.
  Gerade bei Nierenschäden ist Metformin das OAD der Wahl.
  Was muss bei der Therapie mit Metformin berücksichtigt werden?
  Vor Therapiebeginn sollte der Kreatininwert des Patienten ermittelt werden.
  Bei Überdosierung besteht die Gefahr der Hypoglykämie, die Patienten sollten über die Symptome rechtzeitig aufgeklärt werden.
  Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass es zu einer leichten Gewichtszunahme kommen kann.
  Eine mögliche Leberenzymerhöhung sollte regelmäßig kontrolliert werden.
  Metformin sollte stets vor den Mahlzeiten eingenommen werden.
  Welche Aussage zur Therapie mit oralen Antidiabetika trifft nicht zu?
  Glibenclamid erhöht die Glukoseaufnahme in den Muskel- und Fettzellen.
  Sulfonylharnstoffe stimulieren die Insulinsekretion.
  Bei der Therapie mit Metformin muss an das Risiko der Laktatazidose gedacht werden.
  Bei der Therapie mit Gliniden besteht die Gefahr der Hypoglykämie.
  Insulinsensitizer können zu einer Gewichtszunahme führen.
  Sie betreuen eine Patientin mit langjährigem Diabetes Typ II und makrovaskulären Veränderungen. Welches klinische Erscheinungsbild spricht am ehesten für ein Symptom der pAVK?
  Ein schmerzloses Ulkus am rechten Fuß
  Eine gestörte Schweißsekretion
  Welche Aussage zu den Komplikationen des Diabetes mellitus trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Die Reduktion von Amputationen, Erblindung und Dialyse sind als "St. Vincent"-Ziele der Diabetestherapie bekannt.
  Das Diabetische-Fuß-Syndrom ist eine Folge der Neuropathie einerseits und der Ischämie auf Grund der pAVK andererseits.
  Myokardinfarkt, pAVK und Apoplex gehören zu den mikrovaskulären Komplikationen.
  Neuropathie, Nephropathie und Retinopathie gehören zu den makrovaskulären Komplikationen.
  Temperaturdiskrimination und die Untersuchung des Vibrationsempfindens sind gute diagnostische Hilfen zum Ausschluss der pAVK.
  Der manifeste Typ II Diabetes führt unbehandelt über längere Zeit zu einem Metabolischen-Syndrom mit erhöhtem Blutdruck, erhöhten Fettwerten und Insulinresistenz.
  Unter dem Dawn-Phänomen versteht man einen Blutzuckerabfall in den frühen Morgenstunden.
  Um das Risiko von Spätkomplikationen so gering wie möglich zu halten, sollte ein HbA1-c von 7-10% eingestellt werden.
  Beträgt der Blutzuckerspiegel nach OGTT (2h) mehr als 120 dg/ml, handelt es sich um einen Diabetes.
  GDM steht für gestational-diabetes mellitus, der während der Schwangerschaft auftritt unbehandelt gesundheitsschädigend für das ungeborene Kind ist.
  Welches gehört nicht zu den Symptomen des primären Hyperparathyreoidismus.
  Zunahme des Kopfumfanges und Knochendeformierungen
  Welche Aussage zum Calciumhaushalt trifft nicht zu?
  Parathormon aktiviert die Phosphatrückresorption in den Nieren.
  Parathormon steigert die Reabsorption von Calcium in den Nieren.
  Ein Calcitriolabfall stimuliert die PTH-Sekretion.
  Der Gegenspieler des PTH ist das Calcitonin.
  Calcitriol wird aus einer Vorstufe in der Niere synthetisiert.
  Eine asymptomatische Hyperkalzämie ist häufig und kann durch Bestimmung des Parathormonspiegels differenziert werden.
  Liegen bei einer Hyperkalzämie keine erhöhten PTH-Werte vor, so kommen differenzialdiagnostisch Knochentumore, Sarkoidose oder hämatologische Erkrankungen in Frage.
  PTH mobilisiert Calcium aus dem Knochen und hemmt die renale Elimination. Vitamin-D3 sorgt für eine erhöhte Resorption aus dem Darm.
  Häufigste Ursache für eine symptomatische Hypokalzämie ist der primäre Hyperparathyreodismus.
  Der primäre Hyperparathyreodismus zeichnet sich durch hohe Serum-Phosphatspiegel und niedrige Calciumkonzentration aus.
  Welche Zuordnung trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Hypoparathyreoidismus: Ca niedrig; PTH niedrig
  Sekundärer Hyperparathyreoidismus: Ca niederig; PTH hoch
  Sekundärer Hyperparathyreoidismus: Ca hoch, PTH hoch
  Tumor-Hyperkalzämie: Ca hoch; PTH hoch
  Sekundärer Hyperparathyreoidismus: Ca hoch; PTH hoch
  Welche Aussage zum primären Hyperparathyreoidismus trifft nicht zu? (mehrere Antworten möglich)
  Die weitaus häufigste Ursache des primären Hyperparathyreodismus ist die Epithelkörperchen-Hyperplasie.
  Therapie der Wahl ist die Thyroidektomie.
  Die typischen Symptome des primären Hyperparathyreodismus werden mit "Stein, Bein- und Magenpein" umschrieben. Daneben können auch Depressionen oder ein erhöhter Blutdruck auftreten.
  Eine lebensbedrohliche Komplikation bei primärem Hyperparathyreodismus stellt die hyperkalzämische Krise dar.
  Ostitis fibrosa cystica (Braune Tumoren) sind Folge des ausgeprägten primären Hyperparathyreodismus.
  Welche Aussage zur Osteomalazie trifft zu? (mehrere Antworten möglich)
  Die typischen Laborwerte sind: niedriges Calcium und Phosphat, erhöhte alkalische Phosphatase und PHT.
  Es handelt sich um eine VitD-Mangelerkrankung.
  Therapie der Wahl stellt die VitD- und Calciumsubstitution dar.
  Die Erkrankung verläuft symptomarm und schmerzlos bis plötzlich pathologische Frakturen auftreten.
  Die typischen Laborwerte sind: niedrige alkalische Phosphatase, Calcium und Phosphat, erhöhtes PHT.
  Welche Laborbefundkonstellation spricht für eine Osteomalazie?
  Serumcalcium erniedrigt, PTH hoch, Alkalische Phosphatase erhöht, Vitamin D erniedrigt
  Serumcalcium erniedrigt, PTH erniedrigt, Alkalische Phosphatase erhöht, Vitamin D erniedrigt
  Serumcalcium erniedrigt, PTH hoch, Kreatinin erhöht
  Serumcalcium erhöht, PTH hoch, Alkalische Phosphatase erhöht
  Serumcalcium erhöht, PTH erniedrigt, Alkalische Phosphatase erhöht, Vitamin D erhöht
  Goldstandart für die Therapie der postmenopausalen Osteoporose ist die Östrogenzufuhr.
  Bisphosphonate führen zu einer Hemmung der Osteoklasten und somit zum Knochenabbau.
  Von einer Osteoporose spricht man ab einem T-Score von < 2,5 Standartabweichungen in der Dichtemessung.
  Die häufigste Form der Osteoporose ist die postmenopausale Osteoporose.
  Die alkalische Phosphatase ist normwertig bis leicht erhöht.
  Im Rahmen der (meist postmenopausalen) Osteoporose treten nach Bagatelltraumen Frakturen vor allem am Schenkelhals und an der Wirbelsäule auf.
  Bei Osteoporose muss Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen werden. Die Therapie besteht in Calcium- und VitD3-Gabe. Auch Bisphosphonate und rekombinantes PTH kommen zum Einsatz.
  Hypoparathyreoidismus kann idiopathisch, postoperativ, oder autoimmunbedingt autreten.
  Die typischen Serumwerte bei Hypoparathyreoidismus sind: erhöhtes PTH und alkalische Phosphatase, erniedrigtes Calcium und Phosphat.
  Die medikamentöse Behandlung mit Calcitriol und anderen VitD3-Derivaten muss hochfrequent und langfristig erfolgen, da diese eine extrem kurze Halbwertszeit haben.