פוליסות ביטוח החיים שנמכרות על ידי סוכני הביטוח מורכבות בדרך כלל ממספר נדבכים. למרבה הצער לא תמיד אדם שנפגע בתאונה או הפך להיות נכה כתוצאה ממחלה, יודע את הזכויות שמגיעות לו על פי פוליסת הביטוח שקנה. פוליסת ביטוח קלאסית היא פוליסת ביטוח שמפצה את קרובי המבוטח במקרה של מוות. מסתבר שלמרבית פוליסות ביטוח החיים יש הרחבות. כדאי לברר היטב עם סוכן הביטוח על ההרחבות כבר בעת רכישת הפוליסה, אולם כדאי לעיין שנית בפוליסת הביטוח במקרה של מחלה קשה או תאונה.
תביעת ביטוח נכות, תביעת ביטוח אבדן כשר עבודה, תביעת ביטוח חיים, תביעת ביטוח מחלות קשות, תביעת ביטוח סיעוד ועוד..
חשוב לזכור שיש להזדרז בהגשת תביעת ביטוח חיים או למעשה בהגשת כל תביעת ביטוח על פי פוליסה. תביעות כאלה מתיישנות לאחר 3 שנים ולא לאחר 7 שנים (כפי שהרבה אנשים בטעות חושבים) חשוב גם לציין שמירוץ ההתישנות נפסק רק לאחר הגשת תביעה לבית המשפט ושום דבר אחר לא עוצר את מירוץ ההתישנות (לצערי הרבה סוכני ביטוח לא מודעים לכך ) אינני אומר שחייבים ישר להגיש תביעת ביטוח חיים בבית המשפט, אך אני ממליץ לפתוח בהליכי תביעת ביטוח חיים בדרכי נועם מיד לאחר אירוע הביטוח, וזאת על מנת שלא לבזבז זמן יקר בהתדיינות עם חברת הביטוח כך שלא ישאר בסופו של דבר די זמן על מנת לקדם תביעת ביטוח חיים בבית המשפט. בכדי להגיש תביעת ביטוח חיים או כל תביעת ביטוח אחרת על פי פוליסת ביטוח חיים, חשוב לדעת מה הזכויות המוקנות על פי הפוליסה. לא מספיק לקרוא רק את פוליסת ביטוח החיים שבמקרים רבים מפורסמת גם באתר האינטרנט, יש צורך לקרוא גם את הרשימה הנלווית לכל פוליסת ביטוח.
הערה חשובה נוספת, אם מדובר בפוליסת ביטוח חיים או בפוליסת ביטוח מנהלים או בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, או בפוליסת ביטוח חיים של המשכנתא, או בכל פוליסת ביטוח אחרת, שהמבוטח שילם עבורה, הוא זכאי לקבל את הפיצוי, בנוסף לכספים שהוא מקבל מהמזיק. לדוגמא אם אדם נפגע בתאונת עבודה, וכתוצאה מכך הוא לא יכול לעבוד, והוא מבוטח בפוליסת ביטוח מנהלים שיש בה גם מרכיב של אבדן כשר עבודה וגם מרכיב של נכות. אדם כזה יהיה זכאי לתבוע גם את המוסד לביטוח לאומי, בענף נפגעי עבודה, גם את המעביד בתביעה על פי פוליסת ביטוח מעבידים וגם את חברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח מנהלים. למעשה נוצר כאן מצב חריג בדיני הנזיקין, שאדם כזה יכול לקבל כספים ו/או פיצויים מעבר לנזק הממשי שלו בפועל, ואולם לא יתכן שאדם שרכש לעצמו פוליסת ביטוח חיים לא יוכל להינות ממנה ומי שבעצם יהנה ממנה בעקיפין זה המזיק או חברת הביטוח שביטחה בביטוח חבות מעבידים את מקום העבודה של הנפגע בתאונה.
על כן בטרם הגשת תביעת ביטוח חיים יש לבקש מסוכן הביטוח עותק מלא של הפוליסה וכן של הרשימה המצורפת לפוליסה.
חשוב לציין שלא קל לקרוא פוליסות ביטוח חיים או כל פוליסת ביטוח אחרת. הניסוחים בפוליסות הן במקרים רבים מסורבלים, ולא תמיד ניתן להבין על מה באמת יש ביטוח חיים. אנו ממליצים שבמקרה של פציעה או חלילה מוות מתאונה או במקרה של מחלה קשה, כדאי להתייעץ עם עורך דין תביעות ביטוח או עורך דין לתביעות ביטוח חיים, על מנת שיוכל לקרוא אל הפוליסה ולייעץ למבוטח האם כדאי להגיש תביעת ביטוח חיים.
נתקלתי במקרים שבהם מבוטחים קיבלו פיצויים בגין תביעת ביטוח חיים, אבל הפיצויים היו חלקייים והמבוטחים או המוטבים (משפחת הלקוח) לא היו מודעים לכך שהם מקבלים רק פיצויים חלקיים. סוכן ביטוח טוב אמור לעזור לכל מבטוח בתביעת ביטוח חיים ולממש את מלא זכויותיו. לדאבוני הרב לא כך הם פני הדברים. במקרה של תביעת ביטוח חיים או בכל מקרה אחר של תביעת ביטוח חשוב מאוד לתעד עותק מכל מסמך שנמסר לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח (שבמרבית המקרים הוא נציגה של חברת הביטוח) כשהעניינים יסתבכו, לכל מסמך שנמסר או התקבל תהיה משמעות משפטית חשובה.
יש לוודא שיש ברשותכם עותק מכל הטפסים והמסמכים שנמסרו לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח במסגרת תביעת ביטוח החיים.
ש לבקש שחברת הביטוח תמסור את דחיית תביעת ביטוח חיים בכתב ולדרוש שהמכתב יהיה גם ברשותם ולא רק ברשותו של סוכן הביטוח.
יש לוודא שיש ברשותכם את פוליסת הביטוח לרבות את הטפסים על הצעת הביטוח (הטופס שבו בזמן רכישת פוליסת הביטוח נרשמו ההצהרות על מצב הבריאות).
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח, וזאת בעניין או סוגיה שסוכן הביטוח במעמד הרכישה הבטיח לכם שלא יהיו בעיות, כדאי מאוד להזכיר את זה לסוכן הביטוח ורצוי להקליט בהקלטה סמויה שהוא מודה שאכן הוא הבטיח שלא יהיו בעיות. כשתביעת ביטוח חיים מסתבכת, במקרים רבים סוכן הביטוח חושש והוא מכחיש שהבטיח במעמד רכישת הפוליסה שלא יהיו בעיות. לכן כדאי להקליט אותו מבעוד מועד. יש לזכור שסוכן הביטוח נחשב ומוגדר כנציגה של חברת הביטוח (אלא אם כן עשיתם טעות מצערת בזמן רכישת הפוליסה ורשמתם שם שסוכן הביטוח הוא הנציג שלכם). במידה ואכן סוכן הביטוח הוא נציג חברת הביטוח, כל הבטחה שניתנה גם בעל פה מעבר למה שכתוב בפוליסה, נחשבת להבטחה של חברת הביטוח.
חשוב לציין שפוליסות ביטוחי החיים הנפוצות הן פוליסת ביטוח חיים רגילה שבה המבוטח עשה לעצמו ולמשפחתו פוליסת ביטוח חיים, פוליסת ביטוח מנהלים - שהיא פוליסת ביטוח חיים (לעיתים מורחבת) שבמסגרת העבודה עשה המעביד לעובד שלו (לאו דווקא מנהל). ופוליסת ביטוח חיים במסגרת הלוואת המשכנתא הפוליסה הזו נעשית לכל לווה שלוקח הלוואת משכנתא בבנק למשכנתאות. פוליסת ביטוח חיים במסגרת המשכנתא, מבוצעת היום באמצעות סוכני ביטוח עם רשיון שהם גופים חוץ בנקאיים (למרות שהסוכנות היא חברת בת של הבנק למשכנתאות) ואולם פוליסות הביטוח הישנות התבצעו באמצעות פקיד הבנקים שלמרביתם לא היה בכלל רשיון לעסוק בביטוח חיים וזו לבדה סיבה למאבק עם חברת הביטוח. לדוגמא, אם בתיק המשכנתא כתוב, שהלווה מקבל גימלה חודשית עקב תאונת עבודה, כיצד יכול אותו פקיד בתצהיר הבריאות לרשום שאותו לווה הוא אדם בריא? במקרים של תביעת ביטוח חיים כזו, חברת הביטוח תרד מהעץ ותשלם! במקרים רבים אין כל קשר בין אי גילוי הפרט המהותי לבין סיבת המוות. לדוגמא, נניח שמדובר באדם שהיה נכה ברגליו, אבל סיבת המוות היא אירוע לבבי. מדוע יש לדחות תביעת ביטוח חיים במקרה כזה? הרי אין קשר בין הנכות ברגליים ובין האירוע הלבבי. גם זו סיבה שעל פיה כל עורך דין לתביעות ביטוח חיים יוכל להאבק בגינה עם חברת הביטוח. כמובן שיש להדגיש שאי הגילוי לפעמים נובע מכך שחברת הביטוח כל לא שאלה את השאלה, או שהיא שאלה את השאלה בצורה לא נכונה ולא מובנת. שאלות הבריאות שאותן שואל סוכן הביטוח במעמד רכישת הפוליסה חייבות להיות ברורות לכל אדם. אם לדוגמא יש שאלה בפוליסה האם אתה סובל ממחלות אוטואמוניות והמבוטח ענה שלא, למרות שהוא סובל ממחלת הזאבת (לופוס), לא כל אדם יודע שמחלת הזאבת היא מחלה אוטאמונית. אם חברת הביטוח לא שאלה במפורש האם המבוטח הפוטנציאלי סובל ממחלת הזאבת, כנראה שיש לחברת הביטוח בעיה משפטית. יש לזכור שבכל חוזה ביטוח תמיד מפרש בית המשפט את החוזה (במקרה זה פולסת ביטוח חיים) לרעת המנסח! חשוב לציין שאם חלפו יותר מ- 3 שנים מאז רכישת הפוליסה, חייבת חברת הביטוח להוכיח שאי הגילוי של פרט חשוב נעשה בכוונת זדון או בכוונת מרמה. בתביעת ביטוח חיים במקרה זה נטל ההוכחה לדחיית תביעת ביטוח חיים נופל על כתפי חברת הביטוח.
הרבה פוליסות ביטוח נחתמות עם החרגות. לעיתים חברת הביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, בטענה שמקרה הביטוח התרחש עקב החרגה בפוליסה. מסתבר שלא תמיד חברת הביטוח צודקת, גם אם יש החרגה בפוליסה לא בטוח שההחרגה היא אכן סיבה לדחיית תביעת ביטוח חיים. לפעמים הסיבה למקרה הביטוח אינה קשורה בכלל להחרגה. בנוסף חשוב לציין שכל החרגה חיייבת להית רשומה בפוליסה באותיות מודגשות ולא "באותיות הקטנות" אם ההחרגה לא רשומה באותיות מודגשות, קרוב לודאי שההחרגה לא תתפוס מבחינה משפטית. אם יש החרגה בפוליסה, חברת הביטוח חייבת להוכיח שהמבוטח גם ידע על ההחרגה, ושהוא אכן קיבל לידיו עותק מפוליסת ביטוח החיים. לא תמיד חברת הביטוח מצליחה לשכנע את בית המשפט בתביעת ביטוח חיים שהמבוטח אכן ידע על החרגה.
לעיתים חברת ביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, מסיבות שונות ומשונות שאין בינן ובין הזכויות על פי פוליסת הביטוח כל קשר. במקרים רבים חברת הביטוח אף מציעה למוטב לקבל רק חלק מתביעת הביטוח. במקרים מעין אלה יש להתייעץ עם משרד עורכי דין לתביעות ביטוח או עם עורך דין לתביעות ביטוח חיים, ולא להסכים לפשרות עם חברת הביטוח.
על פי החוק והפסיקה, כשחברת ביטוח דוחה תביעת ביטוח חיים או תביעת ביטוח אחרת, היא חייבת לציין במכתב הדחייה את כל הסיבות שבגינן היא דוחה את התביעה. היא לא יכולה כל פעם להוסיף סיבות. על כן חשוב מאוד שלכל מי שהגיש תביעת ביטוח חיים לחברת הביטוח, יהיה עותק ממכתב הדחייה הראשון. לעיתים חברת הביטוח משתכנעת שאכן הסיבה הראשונית לדחייה אינה מוצדקת אך פתאום מתגלה לה סיבה חדשה. חברת הביטוח לא יכולה להוסיף סיבות לדחייה במכתבים נוספים. אם חברת הביטוח תעשה כן, אפשר להגיש תביעת ביטוח חיים לבית המשפט, ועל פי החוק והפסיקה קרוב לוודאי שחברת הביטוח תאלץ לשלם את הגמלאות על פי הפוליסה. לשם הגשת תביעת ביטוח חיים לבית המשפט יש לפנות למשרד עורכי דין לביטוח חיים או לעורך דין לביטוח חיים, שמכיר את כל ההביטים המשפטיים הכרוכים בתביעת ביטוח חיים.
כשמדובר בביטוח אבדן כשר עבודה, ומוגשת תביעת ביטוח אבדן כשר עבודה, במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענות שונות ומשונות שהנפוצה ביניהן היא שהמבוטח כלל לא איבד את הכושר לעבוד. לצורך כך יש להתיעץ עם משרד עורכי דין לביטוח אבדן כושר עבודה או לעורך דין לאובדן כשר עבודה, ולתת להם שיקראו היטב את הפוליסה. מה נחשב לאובדן כושר עבודה זה נושא מורכב, ולאחר הבנת הכתוב בפוליסה יש לעיתים להיעזר במומחה תעסוקה, שיתן חוות דעת בעניין כושר העבודה של המבוטח. תביעות של אובדן כושר עבודה מגיעות במקרים רבים לבתי המשפט, וכדאי מאוד להיעזר במשרד עורכי דין לאובדן כושר עבודה או בעורך דין לאבדן כושר עבודה בתביעת אלה. חשוב לזכור שלא מדבור בתביעות נזיקין רגילות!
בפוליסות רבות קיים גם מרכיב של פוליסת ביטוח נכות. בתביעת ביטוח נכות על פי פוליסה, במקרים רבים חברת הביטוח יוצאת בהצהרה שלמבוטח אין נכות ועל כן לא מגיע לו כל תשלום על פי הפוליסה. במקרים כאלה יש להתייעץ עם משרד עורכי דין לתביעות נכות או עם עורך דין לתביעות נכות.
הסיבות לדחיית תביעות על פי פוליסת ביטוח סיעוד הן רבות ומגוונות. חברות הביטוח שמבטחות בפוליסת סיעוד את ציבור הזקנים, מודעת לכך שחלק גדול מהם פשוט לא יתבע, ועל כן הן מנסות להתחמק מתשלום תביעת הסיעוד. להרחבה בנושא זה ראה מאמר שכתבתנו באתר לשם כך לחץ: תביעת סיעוד.
כל אדם שלקה במחלה קשה כדוגמת מחלת הסרטן, וישיש לו פוליסת ביטוח חיים עם מרכיב של גילוי מחלות קשות, מזדרז להגיש תביעת ביטוח חיים רק בסעיף של גילוי מחלה קשה. במקרים רבים להפתעתם של ציבור המבוטחים הרבה אנשים כאלה מקבלים דחיית של תביעת הביטוח על ידי חברת הביטוח, בטענות שונות ומשונות כגון שלא מדובר בסרטן מספיק קטלני, או שבכלל לא מדובר בסרטן, או מסיבות נוספות. במקרים כאלה במרבית המקרים אסור לוותר לחברת הביטוח, יש לפנות למשרד עורכי דין לביטוח או לעורך דין לתביעת ביטוח ולהתחיל להילחם בחברות הביטוח.
משרדנו הוא משרד עורכי דין לתביעות ביטוח חיים ויש לנו עורכי דין לתביעות ביטוח שונות לרבות עורך דין לאבדן כשר עבודה, עורך דין לתביעות סיעוד, עורך דין לתביעות ביטוח, עורך דין לתאונות אישיות, עורך דין לביטוח מחלות מסוכנות ועוד.. אנו נשמח לייעץ לך.