טיפול משלים בסידן אינו מונע לכאורה שברים.
סידן כידוע חיוני לתהליכים ביולוגיים רבים, ורמות הסידן בנסיוב נמצאות תחת בקרה ופיקוח מוקפדים. כך ברור היה שהפרשת סידן בשתן, חייבת להיות מאוזנת על ידי צריכת וקליטת סידן מהמזון, אך עשרות שנים נטוש הוויכוח באשר לכמויות האופטימאליות של צריכת סידן אם מהמזון, ועוד יותר מכך בתוספים הפופולאריים כל כך בימינו.
כבר בשנת 1989 העלו Kannis ו-Passmore את הסברה שנטילת תוספי סידן למניעת שברי עצם אינה מתבססת על ראיות של ממש, במאמר ב-British Medical Journal, למרות שמחקר זה זכה בשעתו לקיטונות של ביקורת מצידם של התומכים בנטילת סידן למטרה זו.
והנה חלפה רבע מאה מאז אותו מאמר סקפטי, ובחוברת של סוף ספטמבר 2015 מופיעים באותו כתב עת רפואי מכובד, זה לצד זה, 2 מחקרים המצדדים במסקנתם של Kannis ו-Passmore, לפיהם צריכת מזון עתיר בסידן או התמסרות לתוספי סידן, אין בהם להגדיל את צפיפות העצם, וממילא אינם תורמים משמעותית למניעת שברי עצם בקרב הרוב המכריע של הנוטלים אותם.
בסקירה הראשונה של Tai וחב' אנשי המחלקה לרפואה באוניברסיטת אוקלנד בניו-זילנד, נסקרו 59 מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים, שבחנו השפעת צריכה מוגברת של סידן במזון או על ידי צריכת תוספי סידן, על ידי נשים וגברים מעל גיל 50 שנה.
חמישה-עשר מחקרים שנסקרו בחנו השפעת סידן במזון וכללו 1,533 נבדקים, ואילו 51 מחקרים שנסקרו על ידי Tai וחב' בחנו השפעת צריכת תוספי-סידן בקרב 12,257 איש ואישה. סקירה זו העלתה שהגברת צריכת סידן ממקורות מזון הגדילה של צפיפות המינראלים בעצם (BMD) רק בשיעור מזערי של 0.6-1.0% באזור עצם הירך ובעצמות השלד הכללי לאחר פרק זמן של שנה, וכן הגבירה את ה-BMD של עצם עמוד השדרה המותני ושל אזור צוואר הירך (hip) ב-0.7-1.8% לאחר שנתיים של מעקב.
לעומת זאת לא נרשם כל שינוי ב-BMD של הזרוע.
ובאשר לצריכת סידן על ידי נטילה מתמדת של תוספי סידן, זו הגדילה את ה-BMD בחמישה אזורי שלד שונים בשיעור שעלה בין 0.7% ל-1.8% עד פרק זמן של שנתיים וחצי, אך במעקב ממושך יותר פחת קצב הירידה של ה-BMD לערכים שנמדדו אחרי שנה אחת של מעקב.
יתרה מכך, השיפור הזעום בצפיפות העצם לא השתנה כאשר נטילת תוספי סידן נעשתה במקביל לנטילת תוספי ויטמין D בכל מינון, אפילו בקרב משתתפי ניסויים אלה עם רמה בסיסית נמוכה של 25-הידרוקסי-ויטמין D (או 25-OH-D), בקרב נוטלי סידן במינון גבוה של מעל 1,000 מיליגרם ליום בהשוואה לנוטלי סידן במינון הנמוך מ-500 מיליגרם ליום, או בקרב אלה שצריכת הסידן שלהם בבסיס הניסוי הייתה נמוכה יחסית (דהיינו פחות מ-800 מיליגרם ליום).
הסקירה השנייה של Bolland וחב' מאותה קבוצת מחקר בניו-זילנד, התייחסה לשאלה האם צריכה מוגברת של סידן עשויה להפחית את סכנת שברי עצמות השלד, וגם כאן נסקרו מחקרים שהתפרסמו בין יולי 2013 עד ספטמבר 2014, ואשר התייחסו לאוכלוסייה מעל גיל 50.
סקירה זו מצאה רק שני מחקרים אקראיים ומבוקרים בהם נבחנה השפעת סידן מהמזון (262 משתתפים), ול-44 מחקרי עוקבה (cohort studies) שבחנו את הקשר בין צריכת סידן במזון (44 מחקרים), צריכת סידן מחלב מועשר (14 מחקרים) וצריכת סידן מגבינות ומוצרי חלב (8 מחקרים), לבין הופעת שברי שלד.
גם מטה-אנליזה זו של Bolland וחב', מצאה שצריכת סידן ממזון מועשר ביסוד זה, הייתה ללא השפעה מיטיבה על הסיכון לשברים בכל אזור בשלד.
ב-New England Journal of Medicine, שנערך בקרב בנשים קשישות בגיל ממוצע של 84 שנים המתגוררות בבתי-אבות, שצריכת הסידן היומית הממוצעת שלהן לא עלתה על 500 מיליגרם, ואשר רמת ויטמין D בדמן הייתה רמת חסר מובהקת (פחות מ-20 ננומול'/ליטר) ובנוסף גם רמת סידן נמוכה בדמן.
בין המחקרים שנסקרו על ידי Bolland וחב' לגבי ההשפעה של צריכת סידן מהמזון באופן כללי על שברי עצם, 14 מתוך 22 מחקרים לא מצאו קשר בין צריכת הסידן והופעת שברים באופן כללי, 17 מתוך 21 מחקרים לא מצאו קשר כזה לגבי אזור צוואר הירך, 7 מתוך 8 מחקרים לא מצאו קשר כזה לגבי עמוד השדרה, ו-5 מתוך 7 מחקרים לא מצאו קשר כזה לגבי שברי זרוע. באשר צריכת חלב מועשר בסידן, ב-25 מתוך 28 מחקרים לא נמצאה השפעה משמעותית על מניעת שברים, ואילו ב-11 מתוך 13 מחקרים לא נמצאה השפעה מיטיבה של סידן בגבינות ומוצרי חלב על מניעת שברים.
במטה-אנליזה שערכו Bolland וחב' ב-26 מחקרים אקראיים ומבוקרים, נמצא שתוספי סידן הפחיתו את הסיכון לשברים בכל הגוף ב-20 מחקרים שכללו 58,573 נשים וגברים בשיעור ממוצע של 11%, הפחיתו את הסיכון לשברים בעמוד השדרה ב-14% בממוצע (12 מחקרים עם סך של 48,967 משתתפים), אך לא הפחיתו אלא בשיעור הזעום של 5% את הסיכון לשברים בצוואר הירך (13 מחקרים עם סך של 56,648 משתתפים), כמו גם הפחיתו באופן שולי של 4% בממוצע את הסיכון לשברי זרוע (8 מחקרים עם סך של 51,775 משתתפים).
צריכה נמוכה במיוחד של סידן עלולה לגרום לרככת העצם ול-osteomalacia, כאשר רמות ויטמין D בנסיוב נמוכות רק באופן מתון.
לעומת זאת, כאשר רמות ויטמין D נמוכות משמעותית, לא בהכרח יוביל הדבר לרככת העצם ול-osteomalacia, אם צריכת סידן היא בתחום הסביר (Pettifor ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2014).
נראה אם כן שיחסי הגומלין בין סטאטוס ויטמין D לבין צריכת סידן כן משמעותיים למניעת שברים. לכן כה קריטי לקבוע ולאשש את רמות הסף של סידן וויטמין D, את היחס בין שני פרמטרים אלה, ועל ידי כך להגיע לבקרה והפיקוח ההולמים של שני מרכיבים אלה בכל הקשור לחוזק העצם ולבריאותה.
הדגשת-יתר על הצורך בצריכה גבוהה של סידן ללא בסיס עובדתי ומחקרי מוצק, עלולה לא רק ליצור הטיה (bias) במחקרים עתידיים, שמקבלים מראש את הצורך בנטילת סידן מוגברת כנתון יסודי שאינו ניתן לוויכוח ולערעור, אלא ליצור גם דעת קהל המקבלת כמובן מאליו שבגיל 50 שנה ומעלה, "טוב לצרוך הרבה יותר סידן על מנת למנוע את חולשת העצם".
אחת השיטות המחקריות המקובלות בימינו לבחון את יעילות השפעתם של תכשירים שונים למניעת מפגעים שונים, היא שיטת המטה-אנליזה של מספר גדול במיוחד של נתונים אינדיבידואליים של נבדקים, כפי שהם משתקפים במספר גדול של מחקרים אקראיים ומבוקרים, באיכות גבוהה. זו דרך אחת לסייע לקבוע את השפעת כמות עודפת של סידן ממזון או מתוספים ברמות שונות של ויטמין D, או השפעת רמת סידן בנסיוב על בריאות העצם.
אך על מנת להגיע למסקנה על ההשפעה האמיתית של סידן על בריאות העצם, יהיה צורך לבצע מחקרים רחבי-היקף על השפעה של סוגים שונים של מוצרי חלב (dairy products) כפי שמציעים Michaelsson וחב' ב-British Medical Journal משנת 2014, כמו גם את השפעתם של פריטי מזון על שברי עצם (Hannan וחב' ב-Journal of Bone & Mineral Research משנת 2015).
נכון להיום הנתונים הזמינים אינם מאששים את התובנה המקובלת שתוספי סידן עם או ללא ויטמין D מסייעים לקשישים להימנע משברי עצם.
דעה זו מקבלת חיזוק על ידי ה-USPSTF או ה-US Preventive Services Task Force, לאחר שגוף פדראלי רב עוצמה זה ביצע מטה-אנליזה בנושא (Moyer ב-Annals of Internal Medicine משנת 2013). לכך צריך להוסיף, שמתן תוספי סידן כשלעצמו עלול אף להגביר את הסיכון לשבר צוואר הירך, שהוא אולי סוג השבר השכיח ביותר בקרב קשישים שתוצאותיו הרות אסון, מבחינת המשך התפקוד ואף תוחלת החיים (Bischoff-Ferrari וחב' ב-American Journal of Clinical Nutrition משנת 2007).
ההמלצות הרשמיות בבריטניה ובארצות סקנדינביה על מינון יומי של 700-800 מיליגרם של סידן המגיע מהמזון, כמות המצטיירת בהווה כמספיקה בהחלט.
צריכה כזו של סידן ניתנת להשגה על ידי דיאטה מגוונת נורמאלית. הנחיות אחרות כגון אלו של ה- US National Osteoporosis Foundation, ממליצות על לפחות 1,200 מיליגרם סידן ביום במקביל ל-800-1,000 יחידות ויטמין D מדי יום, כיעד לנשים בגיל 50 שנה ומעלה.
ו-Warensjo וחב' ב-British Medical Journal משנת 2011). כתוצאה מכך, רוב הנשים האמריקניות בגיל חידלון הווסת נוטלות תוספי סידן וויטמין D.
נשאלת אם כן השאלה, האם עשרות שנים של המלצה גורפת של גופים רפואיים מובילים בעולם, על הצורך בצריכה מוגברת של סידן וויטמין D על ידי קשישים שהדיאטה להם תקינה, ואינם סובלים מבעיות ספיגה במעי, ואינם נמנעים מחשיפה יומיומית לקרני השמש אכן מוצדקת למניעת דלדול עצם, מעידות ושברי עצם?
(Reid וחב' ב-Lancet משנת 2014, ו-Bolland וחב' ב-Journal of Clinical Encrinology & Metabolism).
כרגיל במחוזותינו, תמיד מתעוררת השאלה עד כמה רווחיות החברות הפרמצבטיות המייצרות תכשירים של תוספי סידן או ויטמין, משחקת תפקיד בחוות הדעת והמלצותיהם של חוקרים מובילים באקדמיה, ומעצבי דעת קהל מתחומי הפרסומת והתקשורת?
לשם כך ראוי לקרוא את מאמר המערכת של Ray Moynahan שהתפרסם ב-British Medical Journal בשנת 2008, תחת הכותרת: Key opinion leaders: independent experts or drug representatives in disguise"? בו בוחן Moynahan את השפעתם של מומחים בעלי עמדה ומעמד, המתוגמלים על ידי תעשיית התרופות על מנת "לחנך" את הרופאים ואת הציבור.
על פי Moynahan רופאים רבים מתחומי התמחות שונים זוכים לתגמול נדיב על מנת לעודד צריכת תכשירים תוצרתם של חברות התרופות הגדולות ביותר.
הוא מביא לדוגמה את סיפורה של גב' Kimberly Elliot, שהיא חסרת כל השכלה רפואית או ביולוגית, אשר פעלה מגיל 23 שנה עבור חברות פרמצבטיות כגון Squibb Beecham, SmithKline ו-Novartis, משך 18 שנה עד שפרשה מפעילותה זו בשנת 2007.
חלק מתפקידה של גב' Elliot היה לטוות קשרים עם מעצבי דעת קהל, ברובם מתחום הרפואה, על מנת שאלה ירצו בפני פורומים שונים על תכשירי חברות אלו.
על פי Elliot שכר הטרחה הממוצע עבור הרצאה אחת כזו היה 2,500 דולר, כאשר ההרצאה הייתה מבוססת על שקפים ומצגות מושכי עין שסופקו למרצים על ידי חברות התרופות. על פי מקורות מוסמכים בתוך חברות התרופות עצמן, רופאים בעלי-שם מתוגמלים מדי שנה בסכום של 25,000 דולר על תפקידם המוגדר כ"יועצים".
החוקר David Blumenthal מאוניברסיטת Harvard, בחן את יחסי הגומלין בין חברות התרופות לבין אנשי מקצוע הרפואה, שאינם "מושחתים" במובן המקובל של המילה, אך הם בפירוש מנוגדים לעקרונות של "טובת הציבור".
בלומנטל משתייך לקבוצה הולכת וגדלה של הקוראת לבחינה מחודשת ואמיצה של הקשרים ארוכי השנים בין התעשייה הפרמצבטית לבין רופאים.
יש לזכור שמאמרם החלוצי והמכונן של Chapuy וחב' בצרפת, התבצע בקרב אוכלוסייה מאוד מוגבלת של נשים קשישות ביותר בבתי אבות.
שוב נזכיר שנשים אלו צרכו כמויות מאוד מוגבלות של סידן, ובגלל היותן ספונות בחדריהן, לא נחשפו כמעט לחלוטין לקרינת השמש המסייעת לייצור עצמי של ויטמין D בעור.
מ-1,200 מיליגרם סידן ופחות מאלה המקבלים פחות מ-800-1,000 יחידות ויטמין D מדי יום.
על פי הנחיות אלה, לכאורה כל פרט באוכלוסייה מעל גיל 50 שנה אמור ליטול תוספים אלה, אשר ברוב המקרים לא יסייעו אלא אף עלולים להזיק: הם עלולים לחשוף את נוטליהם לסיכון מוגבר לסבול מעצירות, מאירועים קרדיו-וסקולאריים, מאבני כליות, או אפילו מאשפוזים בגין תסמינים גסטרו-אנטראליים.
נראה שהגיע הזמן לחשיבה מחודשת בסוגיית הצריכה המוגברת של סידן וויטמין D, בעיקר על ידי חלק הארי בציבור, שאינו מפיק מכך תועלת.
אנו עושים בימים אלה צעדים מרשימים בכיוון של "רפואה מכוונת אישית", ולא כל מה שטוב לראובן בן 65 שנה, אמנם טוב גם לשמעון חברו לכיתה בתיכון.
ולפני שנוטלים מהמדף את טבליות הסידן או את בן בריתו ויטמין D, כדאי להיבדק ולמדוד את רמות 2 מדדים אלה בדם, שמא אין אנו זקוקים להם כלל, מעבר למה שמגיע אלינו מהמזון הרבגוני או מקרני השמש.