פרופ' יצחק קרייס, מנהל שיבא, על המהלך שצפוי לצאת לדרך בתוך חודשים ספורים: "נוצר כעת חלון הזדמנויות. הרופאים מבינים שיכול להיות להם טוב יותר לעבוד רק במערכת הציבורית"
מנהל המרכז הרפואי שיבא (תל השומר), פרופ' יצחק קרייס, מצהיר כי הוא מתכוון להנהיג בחירת רופא בלי תשלום במרכז הרפואי. בראיון ל–TheMarker אומר קרייס כי הוא מסוגל להוציא את התוכנית לפועל בתוך חודשים ספורים. לדבריו, המערכת הציבורית נמצאת בנקודה קריטית, שבה היא יכולה "להחזיר הביתה" את הרופאים הבכירים והמנתחים המבוקשים שעברו לעבוד במערכת הפרטית בשעות אחר הצהריים, ולהגדיל משמעותית את היקף הניתוחים בבתי החולים הציבוריים. שיבא הוא בית החולים הציבורי הגדול בישראל, וסביר שלצעד כזה תהיה השפעה על המערכת כולה.
הרקע לדברים הוא שורת הצעדים שבהם נקטה הממשלה בשנים האחרונות כדי לרסן את המערכת הפרטית ואת ההוצאה הפרטית לבריאות. הצעד הראשון היה רפורמת "מהחזר להסדר", שבו בוטלה האפשרות של מבוטחים לבחור כל מנתח שהם רוצים בו ולקבל החזר מהביטוח המשלים של קופות החולים. במקום זאת, הקופות חויבו לעבוד רק עם רשימות סגורות של רופאים שמהם יוכלו המבוטחים לבחור (הסדר). התוצאה היתה ירידה בשכר המנתחים ובהוצאה של המבוטחים על ניתוחים במערכת הפרטית.
צעד נוסף הוא "חוק הצינון", שנכנס לתוקף בנובמבר האחרון, שבמסגרתו רופאים לא יוכלו לנתח באופן פרטי מטופלים שאותם פגשו במערכת הציבורית במשך חצי שנה מהמפגש האחרון במערכת הציבורית. בנוסף, הקצתה הממשלה כ–800 מיליון שקל בשנה עבור קיצור תורים במימון ציבורי — שחלק ניכר מהם, 550 מיליון שקל בשנה, יינתנו לקופות החולים כנגד העברת ניתוחים מהמערכת הפרטית לציבורית.
ואולם הדרמה הגדולה לא פחות היא ההיתר שנתנה הממשלה לקופות החולים לממן בכסף ציבורי ובמסגרת סל הבריאות ניתוחים שמתקיימים גם בבתי החולים הפרטיים: אסותא, הרצליה מדיקל סנטר, נארא ואחרים. קופות החולים מכבי, לאומית ומאוחדת מיהרו להודיע כי יתנו למבוטחים אפשרות בחירת רופא בחינם בבתי חולים אלה — וכך נוצר מצב שבו נכון להיום מתאפשרת בחירת רופא בכסף ציבורי רק בבתי החולים הפרטיים.
לדברי קרייס, המצב החדש הוא לא רק איום אלא גם הזדמנות עבור שיבא: "המערכת תניע את עצמה — עצם הבחירה של המטופל היא העצמתו. זה באמת המטופל במרכז, לא כסיסמה. הרי מה המטופל רוצה? שיתייחסו אליו יפה ולקבל רפואה איכותית. אנחנו קרובים לשם. מהרגע שהמערכת הפנימה את השינויים שנעשו, נוצר חלון הזדמנויות לשפר דרמטית את המערכת הציבורית".
באיזה מובן נפתח חלון ההזדמנויות?
"בהבנה של הרופאים שיכול להיות להם טוב יותר לעבוד רק במערכת הציבורית. התחלתי לקבל רופאים חזקים, שמוכנים להעביר את מרכז חייהם למערכת הציבורית. רופאים אומרים לי: 'כל זמן שהרווחתי במערכת הפרטית שכר משמעותית גבוה יותר מהציבורי, וכל עוד כמות הססיות (ניתוחים שמתקיימים אחר הצהריים, ועבורם הרופאים מקבלים תשלום לפי פעולה ולא גלובלי; רל"ג) היתה מוגבלת, הבחירה היתה ברורה'". מצד אחד, הורידו להם את התעריפים ברפורמת הסדר־החזר, ומצד שני הכפלנו את כמות הססיות".
"פתחנו עוד שלושה חדרי ניתוח אחר הצהריים, מינינו מנהלת חדרי ניתוח, עשינו הסכמים עם אחיות, תמריצים על פעילות לרופאים. היו כירורגים שאמרו לי שהמערכת של אחר הצהריים עובדת טוב יותר מאסותא".
מאיפה הכסף לבצע ססיות? הרי שנים מנהלי בתי החולים טוענים שזה עניין של תקציבים.
"כשיש יותר פעילות — יש יותר כסף. נכון שיש תקרת תשלום לבתי חולים, אבל כתוצאה מכך שב–2017 היה גידול משמעותי בכמות הפרוצדרות שביצענו, ההכנסות גדלו מעבר לתקרה. כך נוצר תמריץ לאנשי הצוות הרפואי, לנו כבית חולים ולחולים לעשות יותר פעילות אחר הצהריים".
"כבול לסולמות השכר שהמדינה מכתיבה"
בתשובה לשאלה מדוע אינו מכריז כבר עכשיו על בחירת מנתח, אומר קרייס: "האוצר הלך כמה צעדים חשובים קדימה עם חוק הצינון, החזר־הסדר והורדת תעריפים, אבל נתקע במנגנון התגמול של הרופאים. רופאים אומרים לנו שהם מבינים שבשיבא אי־אפשר לקבל שכר כמו באסותא, נארא או מירב. הם אומרים: תן לנו יותר פעילות, שפר מעט את התעריפים, ונוכל לעבוד רק פה. וזה לא רק דרג ביניים, אלא רופאים בכירים ומצליחים מהדרג הראשון. אולי לא חמשת הרופאים ה'כוכבים', שיהיה להם ביקוש בכל מחיר במערכת הפרטית, אבל בהחלט רופאים טובים שמוכנים לסידור הזה, בהם גם מנהלי מחלקות".
"שיטת ה'פולטיימרים' שהאוצר תיכנן (שכר גלובלי גבוה יחסית עבור עבודה במשרה מלאה; רל"ג) אינה מתאימה. זה לא מתאים לסוג ההשתכרות של רופאים, ולכן חסר לי הכלי הניהולי המתאים. אני צריך שייתנו לי גמישות ניהולית שאינה מוגבלת לחוקי ההשתכרות. כיום אני לא חופשי לגמרי, אלא כבול לסולמות השתכרות שהמדינה קבעה".
מה זה אומר גמישות ניהולית? כמה אתה צריך לשלם לרופאים כדי להשאיר אותם בשיבא?
"בססיות, למשל, שיהיה תשלום עבור כל ניתוח. כיום אני מוגבל לשלם לרופא רק עד 100% משכרו בבית החולים, ולפעמים זה לא מספיק. במקרה של רופאים שאני רוצה להשאיר בשכר גלובלי — אני מבקש שיאפשרו לי לשלם להם שכר שמשקף אפילו 60%–70% מהשכר שאותם רופאים מגיעים אליו במערכת הפרטית. כל עוד אני לא מצליח להציע את זה — לא יהיה לי היצע של מנתחים".
אתה בעצם רוצה שיאפשרו לך לתת לרופאים שכר של כוכבים בבית חולים ציבורי.
"המטרה היא שיאפשרו לי לפגוש את התגמול ההגון שמבקשים הרופאים שרוצים לעבוד רק בציבורי. האוצר משווה את שכר הרופאים לסולמות ההשתכרות של עובדי המדינה, וקשה להם לקבל את זה. מבחינת האוצר, סדר הגודל של המשכורות הללו עדיין גבוה מדי. זה יכול לגרום למצב שבו חלק מהרופאים ישתכרו יותר ממני. אין לי בעיה עם זה, מה שחשוב לי זה שיאפשרו לי גמישות ניהולית ולתגמל את כל אנשי הצוות אחר הצהריים בצורה שהם יעבדו רק אצלי. כשאני אגדיל את ההיצע שלהם פה יקרו שני דברים: מבחר הרופאים אצלי יגדל, והם יעמדו פחות לרשות המתחרים הפרטיים".
ואז תוכל להציע בחירת רופא?
"כן. זה המפתח. אם רוצים שבתי החולים הממשלתיים יציעו בחירת רופא ללא תשלום, כי זו רפואה ציבורית במיטבה, חסר לנו רק כלי אחד: גמישות ניהולית במנגנוני התגמול".
מאיפה יהיה לך את הכסף לממן משכורות כאלה?
"אני מאמין שזו פרדיגמה של גם וגם: ככל שיותר רופאים יעבדו פה אחר הצהריים — יהיה יותר כסף לקיצור תורים. זה חייב להתבסס על הבנה שבתי חולים שעומדים ביעדים — לא ייקחו מהם כסף (כיום עודפי התקציב של שיבא מופנים לכיסוי גירעונות של בתי חולים אחרים; רל"ג). הכל מושתת על העובדה שיהיה תקצוב הוגן, ומי שיעלה בפעילות יתוגמל.
"סיימנו את 2017 עם עלייה של 10% בפעילות הריאלית, וכשהפעילות עולה — בית החולים יכול להיות יעיל, האזרחים מרוויחים ויש מקומות שבהם התורים קוצרו דרמטי. האוצר צינן את המערכת הפרטית, והרופאים רוצים לחזור למערכת הציבורית. כל מה שנותר זה גמישות ניהולית".
"ההיענות לבקשות לא תהיה מלאה"
מנכ"ל הכללית, נועז בר ניר, אומר כי הוא מוטרד בעיקר מעניין הכשרת המתמחים — מה יקרה אתם ואיך הם ילמדו לנתח אם כל המטופלים ירצו באופן טבעי לבחור את הרופאים הבכירים והמוכרים. מה הפתרון שלך לאתגר הזה?
"בניתוחים יש שניים־שלושה בעלי תפקידים. יש מנתח ראשי, אחראי ועוזר. הציבור יבחר את המנתח האחראי, כלומר המנתח הבכיר בחדר. זה יאפשר למתמחה לעשות את הניתוח שהוא צריך ללמוד במסגרת ההתמחות שלו, כשבחדר הניתוח נוכח ומשתתף המנתח האחראי.
"אנחנו סבורים, ואני אומר את זה בשם הרבה כירורגים, שנוכחותו של מתמחה בחדר משפרת את הניתוח, כי נדרשות רמה קלינית ואקדמית גבוהה בתהליך הלימודי. ובכלל, צריך להזכיר לציבור מיהו מתמחה. אנשים חושבים שזה סטאז'ר, אבל מדובר באדם בן 35, לפעמים מתמחה בשנה רביעית או חמישית, שעשה כבר עשרות ניתוחים מאותו סוג, למד שבע שנים, והתמחה עוד ארבע־חמש שנים. לטייס F–35 נותנים להטיס את המטוס לבד בגיל 24. בניתוחים גדולים ממילא המנתח האחראי הוא גם הראשי".
וזה מוביל אותנו לחשש השני שהביע בר ניר — מה יקרה אם אנשים יבחרו את המנתחים הטובים והמיומנים ביותר לניתוחים פשוטים יחסית? בית חולים ציבורי אמור לשבץ את המנתחים לפי הדחיפות וחומרת המקרה.
"זה בדיוק לב העניין — המטרה היא להגדיל את ההיצע של המנתחים הבכירים בכל שעות היום. נייצר יותר מערכות של מומחים בעלי שם, ואז אנשים ירצו גם את המנתח שכיום אולי ידוע פחות, ועובד לצד הפרופסור המפורסם. הרעיון הוא ליצור במחלקה לא כוכב אחד או שניים, אלא קאדר של אנשים. ולבסוף, צריך לזכור שגם מורכבות הניתוח היא מדד בבית חולים ציבורי. בחירת מנתח ללא תשלום תהיה התקדמות משמעותית, אך תהיה מוגבלת לתנאים של בית חולים ציבורי. דהיינו, אפשר לבקש, אבל אין התחייבות להיענות ב–100%".
איך תתמודדו אם מנהל המחלקה ייבחר לניתוח תיקון בקע?
"זה יווסת דרך אורכי התורים — האיזון בין בחירת המנתח לאורך התור. זה אותו מנגנון שמתרחש כיום במערכת הפרטית: אם כולם רוצים את המנתח הכוכב בפרטי, יש מנתחים שמחכים להם חודשים בניתוחים לא־דחופים, כמו ברך ועמוד שדרה גם בפרטי. אבל שם הציבור פחות מתלונן, כי הוא עושה את זה מתוך בחירה. זו עוד סיבה שבחירה יכולה להשפיע לטובה, כי אם אתה בוחר ואומרים לך שיש תור — אתה משלים עם זה".
אם יתקיימו התנאים שאתה מבקש, בתוך כמה זמן תוכלו להפעיל בחירת מנתח בשיבא?
"בחלק מהמחלקות נוכל לעשות זאת בתוך כמה חודשים, כי הרופאים כבר פה והם בעניין. עם זאת, זו חייבת להיות התחייבות לטווח ארוך, כי זה אומר שהאנשים האלה יסגרו או יפסיקו את הפעילות הפרטית שלהם. ואם מחר בבוקר פתאום לא יהיה תקציב, הם יאבדו את המעמד שלהם בחוץ. בנוסף צריך להתאים את הרנטגן, הדימות, המעבדה, הפתולוגיה, לתוספת הניתוחים. את כל זה אנחנו יודעים לעשות. המפתח שנשאר הוא להביא את הרופאים נשואי הבחירה".
המדינה החליטה לאפשר לקופות החולים לנצל את תקציב קיצור התורים שקיבלו בבתי החולים הפרטיים שבבעלותן כמו אסותא, נארא והרצליה מדיקל סנטר, ולשלוח לשם מבוטחים לניתוחים במימון ציבורי. מה אתה חושב על זה?
"לאסותא קל יותר מאתנו, כי שם מחזיקים רק את המנתחים ולא צריך להחזיק תורנויות, כוננויות ולימוד מתמחים. אבל ה'ציבוריזציה' של אסותא טובה לחולים, וברור לי שבניתוחים שבהם שיבא לא מסוגל לספק משך תורים סביר — המטופל ילך לאסותא. אני מאמין שבסוף המערכת תסתדר, כך שהניתוחים הגדולים והמורכבים שצריכים מעטפת של מחלקות זיהומיות, מעבדה, פתולוגיה וכו' יהיו פה — ואחרים יהיו במקום אחר. צריך לסדר פעם אחת ולתמיד את המערכת. נוצר עכשיו חלון הזדמנויות, ואני מאמין שזה יקרה".
ממשרד האוצר נמסר בתגובה: "תוכנית הפולטיימרים האמורה היא יוזמה משותפת של משרדי הבריאות והאוצר, שנועדה לסייע בחיזוק המערכת הציבורית, ונמצאת כעת בתהליכי יישום ראשוניים.
"לגבי הנושא הנקודתי האמור, הרי שמדובר בתוכנית פיילוט שתבחן מספר רב של סוגיות, לרבות סוגיה זו. מעבר לכך, אנו מברכים על היישום המוצלח מצד בתי החולים והקופות של הרפורמות שמובילה הממשלה לחיזוק המערכת הציבורית וריסון המערכת הפרטית, תוך הורדת יוקר המחיה לאזרחים וקיצור תורים. אנו שמחים כי בית החולים לוקח חלק פעיל בתוכניות שמיועדות להסיט פעילות מהמערכת הפרטית ולהגדיל פעילות במערכת הציבורית, תוך הורדת פרמיות בביטוחים המשלימים".