1. המחלוקת בין הצדדים, הינה באשר לזכאות התובע לקבלת טיפול רפואי בחמי מרפא.
התובע הוכר על-ידי המוסד לביטוח כמי שנפגע בתאונת עבודה, לפני כ-38 שנים.
הפגיעות אשר הוכרו כפגיעות עבודה, הינן פגיעות באצבעות, וכן נכות פסיכיאטרית.
התובע ביקש, כי יממנו עבורו טיפול בחמי מרפא בטבריה/ חמת גדר או ים המלח, לתקופה של שבועיים בשנה, לשם הקלת הכאבים בידיו.
הנתבעת היתה מוכנה לממן לו טיפול באמבטיות מרפא עם מי מלח ומינראליים במכוני הפיזיותרפיה של קופת החולים.
בגין אי הסכמת הנתבעת לממן לתובע שהות של שבועיים בשנה בחמי מרפא, הוגשה התביעה בתיק שלפנינו.
נציין, כי התובע לא קיבל מהנתבעת, מאז התאונה שארעה בשנת 1974, מימון לטיפול בחמי מרפא, וככל הנראה, אף לא ביקש זאת במהלך כל השנים (עיין עמ' 2 לפרוטוקול מ-7.7.10).
2. התובע הוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי, כמי שנפגע ב"תאונת עבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - "החוק").
הפגיעות אשר הוכרו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, הינן קטיעת אצבע מספר שתיים עם עצם המסרק, וכן קטיעת 2.5 גלילים באצבע מספר 3 (סעיפי ליקוי 43(2)(א) ו-43(3)(ב) מותאמים), וכן 10% נכות לצמיתות בגין זעזוע מח, לפי סעיף ליקוי 34ב' לרשימת סעיפי הליקוי.
כמו כן, כאשר נקבעו לתובע אחוזי הנכות, הופעלה עליו תקנה 15, באופן חלקי.
3. לטענת התובע, הוא סובל מכאבים בכיפוף יד ימין, וכן מכאבים באגן בתנועות ירך ימין, ובקושי עמידה על קצות אצבעות.
בהקשר זה נציין, כי הטענות המתייחסות לכאבים באגן, או לבעיה המתייחסת לאצבעות הרגליים, אינן רלוונטיות לפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה.
4. התובע ביקש, כי קופת החולים - שירותי בריאות כללית, תממן לו טיפולים בחמי מרפא, אולם בקשתו נדחתה, במכתב הקופה מ-29.1.09 בנימוק, כי אינו עומד בקריטריונים.
הקופה אף צרפה למכתב שנשלח לב"כ התובע, את הקריטריונים על-פיהם היא מחליטה לאשר טיפול בחמי מרפא, כאשר קריטריונים אלה כוללים אחוזי נכות גבוהים מאלה שנקבעו לתובע, בגין הפגיעה באצבעותיו.
כמו כן, הקריטריונים לאישור טיפול בחמי מרפא, כאשר המדובר בקטיעות, הינם קטיעות מעל פרק יד, או מעל שורש כף רגל, ובמתחם הזמן של עד 3 שנים לאחר הניתוח האחרון.
בהנחיות הקופה גם צוין, כי יש צורך ברופא מומחה מקצועי, שימליץ על הטיפולים המבוקשים.
במועד בו נדחתה בקשתו של התובע, הוא לא המציא לנתבעת המלצה של רופא קופת חולים, לטיפול בחמי מרפא.
5. התובע הגיש תביעתו לבית הדין ובמעמד הדיון המוקדם מ-7.7.10, ביקש שהות על מנת להביא הפניה של רופא קופת החולים הנתבעת, אשר יפנה אותו לקבלת טיפולים בחמי טבריה.
נציין, כי עוד במעמד הדיון המוקדם הוסבה תשומת לב הצדדים לפסק-דינו של בית הדין הארצי לעבודה מפי השופטת רוזנפלד בעב"ל 267/08 אליהו דיאס נ' המוסד לביטוח לאומי וקופת חולים מאוחדת (12.7.09) (להלן - "עניין דיאס"), וזאת באשר להיקף הטיפול הרפואי בנפגע בעבודה ולפרוצדורה בה יש לילך, כאשר קיימת מחלוקת.
כמו כן נקבע על-ידינו, כי ככל שהתובע לא ימציא אישור מרופא מטפל מטעם שירותי בריאות כללית, כי הוא זקוק לטיפול בחמי מרפא, הרי אין טעם לדון בהתמלאות ההנחיות הפנימיות של קופת החולים באשר לטיפול זה.
בהמשך לדיון במעמד הצדדים, אף הפננו את הצדדים לפסק-דין חדש שניתן אותה עת ע"י השופטת ארד (כתוארה אז), בעב"ל 419/06 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטוח לאומי (7.7.10), הדן בסוגיית הטיפול הרפואי בנפגעי תאונות עבודה בהקשר לטיפול בתחום הרפואה המשלימה.
6. התובע המציא אישור עליו חתום ד"ר מרק ויסמן, מומחה לאורטופדיה, על כך שהוא זקוק לאמבטיות מרפא, בוץ, גופרית ומינראליים אחרים במשך שבועיים בשנה, ותגובת הנתבעת היתה, כי ד"ר ויסמן אינו "רופא מוסמך" והמלצתו אינה מחייבת את הקופה.
7. התובע המציא מסמך מד"ר ולובלסקי מתאריך 9.5.11, הממליץ על טיפול באמבטיות מרפא, טיפול שהתובע מסר לו שהוא מבצע מזה שנים, והמדובר בטיפול שלטענת התובע, עוזר לו.
בהמשך להמצאת המסמך על-ידי התובע, הודיעה הנתבעת כי ביקשה הבהרה מהמומחה, האם יש צורך דווקא בטיפולים בחמי מרפא בים המלח או בטבריה, או שדי בטיפולים במכוני פיזיותרפיה של קופת החולים, וכי תשובת המומחה היתה, כי כל טיפול אלטרנטיבי שאינו ניתוח או תרופתי, ואשר התובע טוען שהוא מסייע לו, אין מניעה לבצעו במסגרת מכוני הפיזיותרפיה במחוז מסמך מיום 22.5.11.
8. התובע המציא מסמך נוסף מד"ר מרק ויסמן המופנה לרופא המשפחה, ובו המלצה לטיפול בחמי מרפא בים המלח, חמת גדר או חמי טבריה, וזאת בשל תכולת המינראליים במים אלו (מסמך מ-16.6.11).
הנתבעת בהודעתה מ-12.7.11 ציינה, כי פנתה לד"ר ויסמן לקבלת עמדתו, באשר לאפשרות ליתן את הטיפול במכוני פיזיותרפיה של הקופה, וזאת מאחר ופניית התובע לד"ר ויסמן מ-16.6.11, נעשתה באופן פרטי, ולא במסגרת הנתבעת, שכן ד"ר ויסמן אינו עובד יותר בנתבעת.
9. ד"ר פרלמוטר - רופא המוסד לביטוח לאומי, לפניו הובא ענינו של התובע ציין, כי טיפול בחמי מרפא, הינו טיפול רפואי שצריך להיקבע על-ידי רופא מטפל, ורצוי רופא מומחה בתחום הפגיעה של התובע.
ד"ר פרלמוטר ציין, שאינו סבור שהקריטריון שנקבע על-ידי קופת החולים, באשר לגובה אחוזי הנכות המהווים תנאי סף לאישור הטיפול, הוא מוצדק, אלא יש צורך במדד רפואי שיקבע ע"י הרופא המטפל.
אין התייחסות ספציפית של ד"ר פרלמוטר לשאלה, האם התובע יכול לקבל את אותו טיפול, או טיפול ראוי במכוני הפיזיותרפיה של הקופה.
משלא הגיעו הצדדים להסכמה, ובהתאם להוראות התקנות, כפי שתפורטנה להלן, הורינו כי ימונה מומחה המוסכם על הנתבעת והמוסד לביטוח לאומי (עיין החלטתנו מ-29.6.11).
הרופאה המוסכמת על הצדדים, כאמור בהודעה שהוגשה לבית הדין ביום 26.10.11, היתה ד"ר בתיה יפה, ועל מכתב הפניה אליה חתומים עו"ד מיטליס מטעם שירותי בריאות כללית ועו"ד רטר מטעם המוסד לביטוח לאומי.
10. ד"ר בתיה יפה, שהינה מומחית לכירורגיית פלסטית, כירורגיית יד ולמיקרוכירורגיה, חיוותה דעתה, כי טיפולים בחמי מרפא למיניהם מקובלים כטיפול אלטרנטיבי למחלות מפרקים, ובעיקר במחלות הפוגעות במפרקים הגדולים כמו ברך, ירך או כתף.
"אין הוכחה ספציפית למפרקים הקטנים של כף היד ויעילות הטיפולים הנ"ל במפרקים קטנים מוטלת בספק ..."
"כי אין כל הוכחה שטיפולים במעיינות מרפא של ים המלח או חמי טבריה יעילים יותר מטיפולים במכוני פיזיותרפיה כאשר משתמשים באותם חומרים וזאת בהתייחס למפרקים הקטנים של כף-היד".
ד"ר יפה הדגישה, כי המחקרים מתרכזים במחלות הגורמות להגבלה בהליכה, בכאבי גב ובמפרקים נושאי משקל.
ד"ר יפה ציינה, כי האמור במכתבו של ד"ר ולובלסקי מ-22.5.11, באשר לאפשרות לבצע את הטיפולים במכוני פיזיותרפיה, מקובל עליה.
11. בעקבות חוות דעתה של ד"ר יפה, שהינה הרופא המוסכם על שירותי בריאות כללית ועל המוסד לביטוח לאומי, הגיש התובע בקשה לפסילת חוות דעתה של ד"ר יפה, ובהחלטתנו מ-19.2.12, שניתנה לאחר דיון במעמד הצדדים, דחינו את בקשתו התובע לפסילת חוות דעתה של ד"ר יפה, אולם החלטנו להפנות לד"ר יפה שאלות הבהרה בנוגע לחוות דעתה.
השאלות שהופנו לד"ר יפה היו, הן הבהרה כי זכאותו של נפגע תאונת עבודה לטיפול רפואי, אינה כפופה בהכרח לסל הבריאות, והן בהתייחס למסמכים מד"ר מרק ויסמן ולמאמרים שצירף התובע, ואשר אותם הוציא מהאינטרנט.
12. ד"ר יפה בתשובותיה, תשובות מתאריך 1.3.12, ציינה כי השיקולים בעת שנתנה חוות דעת היו מבוססים על שיקולים רפואיים, ואינם קשורים לשאלה – האם הטיפולים המבוקשים הינן בסל הבריאות, אם לא.
באשר למסמכים שצורפו מעבר למסמך של ד"ר יסמן, אשר הוזכר ספציפית בהחלטה מ-19.2.12 , ציינה המומחית כי כל המאמרים עמדו לפניה בזמן כתיבת חוות דעתה, ואין היא מקום לשנות את חוות דעתה.
"אין הוכחה לערך המוסף של טיפולים בים המלח על פני טיפולים זהים במכוני פיזיותרפיה המכילים מינראליים ובוץ מים המלח. ניתן להגיע במכונים אלו לרמות זהות של מינראליים כמו במי המעיינות או בוץ מים המלח.
אין מחקרים משווים בין הטיפולים במעיינות מרפא למכוני פיזיותרפיה בכל הקשור לאצבעות מפרקי הידיים ..."
המומחית אף הסבירה, כי המחקרים שכן קיימים, מתרכזים במפרקים הגדולים ובקשיי תנועות, או במחלות שונות מזו של התובע.
13. התובע טוען, כי במשך השנים מימן בעצמו טיפולים בחמי מרפא להפגת כאביו, וכי טיפולים אלה הוכיחו את יעילותם, והטיפול עוזר למספר חודשים, עד שהכאבים חוזרת.
לטענת התובע, הוא זכאי גם למימון של טיפולים אלטרנטיביים וד"ר ויסמן המליץ על הטיפולים בים המלח, בחמת גדר או בחמי טבריה.
התובע טען, כי המומחית המוסכמת על המוסד לביטוח לאומי ועל שירותי בריאות כללית, לא התייחסה למכתבו של ד"ר ויסמן.
14. לטענת התובע, המומחית המוסכמת הונחתה על-ידי הנתבעת, שלא לאשר לו את הטיפול כדי לחסוך בעלויות, ולא ענתה על שאלות בית הדין במלואן.
התובע אף הדגיש את הסחבת ואת אי עמידת הנתבעת בלוחות הזמניים שנקבעו לה על-ידי בית-הדין.
15. התובע פנה לנתבעת בדרישה למימון שהות של שבועיים בשנה בחמי מרפא, בסמוך להגשת תביעתו לבית הדין.
על התובע לעמוד בדרישות החוק והתקנות, על מנת להיות זכאי לטיפול, והוא לא הרים את הנטל בעניין.
16. הנתבעת טוענת, כי התובע יכול לקבל טיפול רפואי במכוני פיזיותרפיה בסמוך למקום מגוריו בעלויות סבירות, וכי אין הצדקה לממן לו שבועיים בשנה בבית מלון, בסמוך לחמי מרפא.
הנתבעת הוסיפה וציינה, כי מכתבו של ד"ר ויסמן מ-27.7.10, אינו מדבר דווקא על חמי מרפא, אלא על אמבטיות מרפא בוץ, גופרית ומינראליים, אותם ניתן לקבל גם במכוני פיזיותרפיה.
הנתבעת גם הדגישה, כי למרות פניותיה לד"ר ויסמן, הוא לא השיב כלל לפניות, האם יש מניעה שהתובע יבצע את הטיפול במכוני פיזיותרפיה.
רק כאשר פנה התובע לד"ר ויסמן באופן פרטי, הוא נתן תשובתו בלא אסמכתא כלשהי לעדיפות חמי מרפא, על פני מכוני הפיזיותרפיה.
17. הנתבעת טענה, כי בהתאם לפרוצדורה המפורטת בתקנות, הופנה עניינו של התובע למומחה מוסכם עליה ועל המוסד לביטוח לאומי, ומומחה זה – ד"ר בתיה יפה, תמך בכך, שאין הוכחה שהטיפולים בחמי מרפא יעילים יותר מטיפולים במכוני פיזיותרפיה.
אשר על כן, ביקשה הנתבעת לדחות את התביעה.
18. הנתבעת הדגישה, כי בהתאם להסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי, היא צריכה להעניק לנפגע טיפול רפואי באיכות סבירה, וטיפול במכוני הפיזיותרפיה עומד בדרישות אלה.
19. סעיף 89 לחוק קובע, כי ריפוי החלמה ושיקום רפואי של נפגע בעבודה, יינתנו באמצעות גוף שהשר הסמיך אותו כשירות רפואי לאחר התייעצות עם שר הבריאות.
סעיף 87 לחוק קובע, כי הריפוי ינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות זאת והיקפו יקבע בתקנות.
שירותי בריאות כללית הינה גוף שהוסמך על-ידי השר כשירות רפואי, ואשר בינו ובין המוסד לביטוח לאומי יש הסכם בדבר מתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה.
נציין, כי המוסד לביטוח לאומי בכתב הגנתו התייחס להוראות החוק, להוראות תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 (להלן - "התקנות"), וכן להסכם הקיים בינו ובין שירותי בריאות כללית.
20. אשר על כן, יש לבחון - האם שירותי בריאות כללית מחויבת בהתאם להוראות התקנות, לממן לתובע טיפול בחמי מרפא.
בהתאם לתקנות - היקף הטיפול הרפואי אשר לו זכאי נפגע בתאונת עבודה, הינו ככל שיקבע על-ידי הרופא המטפל בנפגע מטעם שירות רפואי.
בעניין עורקבי - דן בית הדין באופן עקרוני בנחיצות הטיפול הרפואי המשלים לנפגע עבודה, ובית הדין הגיע למסקנה, כי יש לבחון את חיוניות הטיפול המשלים המבוקש בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של כל נפגע, וזאת לאור תכלית הגימלה בעין מסוג "ריפוי".
הן הנשיא אדלר והן השופטת ארד והשופטת רוזנפלד ציינו, כי יש לפעול על-פי המנגנון הקבוע בתקנות, כך שהפוסק האחרון בעניין זכאותו של נפגע עבודה לטיפול רפואי, הוא הרופא המכריע - רופא בלתי תלוי.
הנשיא אדלר אף הבחין בין ביקורת שיפוטית הנדרשת לצורך הכרעה בשאלה של מדיניות כללית, מקום בו מפעל בית הדין ביקורת שיפוטית רחבה, לבין ביקורת שיפוטית ביחס לנסיבות ספציפיות של נפגע עבודה בתביעה פרטנית, אשר תהיה מצומצמת תוך מתן משקל משמעותי להכרעה, בהתאם למנגנון ההכרעה הרפואי הקבוע בתקנות.
בסופו של דבר הכרעה בתביעתו של נפגע עבודה ל"ריפוי" - מוכרעת על יסוד שיקולים רפואיים מובהקים של רופא בלתי תלוי.
משקיים מנגנון מכריע בתקנות, הרי מינוי מומחה מטעם בית הדין מעבר לרופא המכריע, יעשה רק במקרים מיוחדים, והמקרה שלפנינו איננו כזה.
בעניין עורקבי - משנתן בית הדין הארצי הכרעתו באשר להיבט העקרוני של טיפולים בתחום הרפואה המשלימה, הוחזר העניין לבית הדין האזורי, על מנת לבחון, האם המערער שם עמד בחובת מיצוי ההליכים.
21. בהחלטתנו מ-3.10.10 הבהרנו לצדדים, מהי הפרוצדורה הנכונה בה יש לנקוט בהתאם לתקנות הנ"ל, ככל שאין הסכמה באשר לטיפול שאמור להינתן לתובע בהתייחס לכאביו.
משנקטה הנתבעת בפרוצדורה בהתאם לתקנות, ומשמונה רופא מוסכם על הנתבעת ועל המוסד לביטוח לאומי, ובהתאם לחוות דעתו, אין הצדקה לטיפול דווקא בחמי מרפא, וניתן להגיע לתוצאה דומה או זהה במכוני הפיזיותרפיה בטיפול באמבטיות המכילות מינראליים ובוץ מים המלח - הרי דין תביעת התובע להדחות.
במקרה שלפנינו, אין התנגדות עקרונית של הנתבעת למתן טיפולים לכל נפגע בעבודה, בחמי מרפא, אלא התנגדות פרטנית לגבי הנחיצות של טיפול זה לתובע ויכולתו לקבל טיפול אקוויוולנטי במכוני פיזיותרפיה.
22. איננו סבורים, כי התובע הצביע על קיומה של אסכולה כלשהי המצביעה על כך, שדווקא שירותים בחמי מרפא, הם אלה שעוזרים בסוג הפגיעה ממנה הוא סובל, יותר מטיפול מקביל במכוני פיזיותרפיה באמבטיות המכילות מינראליים ובוץ מים המלח, ולא מצאנו חוסר סבירות בחוות דעתה של ד"ר יפה, שהינה המומחה המוסכם, ובנסיבות אלה יש לכבד את הפרוצדורה הקבועה בתקנות, ולתת משקל לחוות דעתו של הרופא המוסכם.
הזכאות לטיפול רפואי אינה מאפשרת לנפגע בעבודה לפנות לכל רופא שיחשק, או לכל סוג טיפול בו הוא מעוניין, אלא תחומה בקריטריונים המפורטים בחוק ובתקנות.
23. למרות דחיית תביעתו של התובע, מצאנו לנכון לציין, כי התמשכות ההליכים בתיק, לאו דווקא בשל בקשות או תגובות ענייניות, אלא בשל אי מילוי אחר החלטות בית-הדין, היתה דווקא של הנתבעת- שירותי בריאות כללית, אשר התעלמה מהחלטות שונות ולא עמדה בלוחות הזמנים שנקבעו על-ידי בית הדין, לעיתים במשך חודשים (עיין לדוגמא החלטתנו מתאריך 1.5.11).
אשר על כן, הננו מחייבים את הנתבעת לשלם לתובע הוצאות בסך 750 ₪.
24. לצדדים זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים תוך 30 יום מקבלת פסק דין זה.