פרופ' סוזן נולן-הוקסמה, ששימשה כראש המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת ייל, הלכה לעולמה לפני מספר חודשים התעניינה בשאלה מדוע נשים לוקות בדיכאון פי שניים יותר מגברים. במחקריה הצביעה על כך שנשים ורבאליות יותר מגברים, אך שה'חפירה' שלהן במצוקותיהן תורמת להתפתחות דיכאון ובעיקר מנציחה אותו. פרופ' גידי רובינשטיין מקדיש את הטור לזכרה של נולן-הוקסמה וסבור שמחקריה על הרומינציה - 'העלאת הגרה' המילולית, מעלים שאלה על טבעו של הטיפול הדינאמי המקובל.
"גם אותי השיחה האחרונה שלנו התישה מאוד. אולי ניפגש ונדבר על זה?" - את המשפט הפרדוקסאלי האלמותי הזה מצאתי בתא הקולי שלי בעקבות מייל שכתבתי לאחת מחברותיי הטובות לאחר שיחת טלפון שנמשכה כשעתיים, אשר במהלכן "חפרה" ו"עיבדה" עד תום כל נושא שנידון כמעט מכל היבט, אפשרי ובלתי-אפשרי.
"בוא נדבר על זה" כבר הפך להיות קלישאה, שלא לומר בדיחה, על טיפול פסיכולוגי. אני תוהה עד כמה גולשי "פסיכולוגיה עברית" מכירים את עבודתה של סוזן נולן-הוקסמה, ששימשה ראש המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת ייל והלכה לעולמה לפני חודשיים בגיל 53. כבוגרים וסטודנטים במחלקות לפסיכולוגיה של האוניברסיטאות בישראל, שבהם רוב רובה של ההכשרה היא פסיכודינמית, אני משער שהם מזהים באופן אוטומטי טיפול פסיכולוגי עם טיפול פסיכודינמי.
סוזן נולן-הוקסמה הייתה פסיכולוגית קלינית, שהחלה את פעילותה המחקרית הענפה מהתעניינות בשילוב שבין שני נושאים עיקריים, מגדר ודיכאון. באופן ספציפי עניינה אותה השאלה מדוע נשים לוקות בדיכאון פי שניים יותר מגברים. ההסברים הפסיכולוגיים הדגישו את תלות האישה בגבר ואת אפלייתן לרעה של נשים במהלך ההיסטוריה כגורמים המסבירים הבדל זה בשיעורי הדיכאון. סוזן נולן-הוקסמה חוללה מהפכה של ממש. היא הצביעה על כך שנשים ורבאליות יותר מגברים, אך עיסוק-היתר שלהן במצוקותיהן תורם להתפתחות דיכאון ובעיקר מנציח אותו. אמנם ההשתפכות בפני חברותיהן עשויה להקל עליהן באותו רגע, אך במצטבר העיסוק במצוקה והדיבור המפורט עליה עלול להרחיק אנשים ובכך לחבל ברשת התמיכה החברתית שהשכילו אותן נשים לפתח הודות לאותה ורבאליות, הפועלת כחרב פיפיות, כך מסתבר. המילה האנגלית שגייסה נולן-הוקסמה לתיאור אותה "חפירה" היא rumination, שפירושה המילולי "העלאת גירה", כלומר, פליטה של חומר שכבר נלעס עד תום ולעיסתו מחדש. בתחילת העיסוק שלי בנושא השתמשתי בביטויים כמו "חיטוט עצמי" או "נברנות", אך דומה שאין מתאימה מהמילה "חפירה" השגורה בפי הצעירים בישראל של היום לשמש מקבילה עברית לרומינציה.
והנה, מה שנחשב עד אז, ובמידה רבה עדין נחשב, כפתרון לבעיה מצטייר בעשרות הרבות של מחקריה של נולן-הוקסמה כמנגנון הרסני. כיום, כשבחוגים הלא-אקדמיים מדברים על "חפירה" של נשים כתופעה טבעית ומובנת מאליה, הנושא לגיטימי קצת יותר, אם כי הרבה פחות בחוגים פסיכולוגיים פסיכודינמיים. סוזן נולן-הוקסמה פיתחה את העיסוק ב"חפירה" לתחום מדעי בעל השלכות קליניות מרחיקות-לכת עד כדי הקמת מעבדה לחקר הרומינציה במחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת ייל. היא פיתחה מבחן שבודק רומינציה ומחקריה נערכו הן ברמה המתאמית (מחקרי שדה) והן ברמה הניסויית (מחקרי מעבדה מבוקרים היטב, בהם הפעילה גירוי רומינטיבי ובדקה את התגובות אליו). היא גם הצביעה על הנזקים שבדיבור מופרז על מצוקה, כשכל טענותיה מלוות בהוכחות אמפיריות חותכות וכתבה ספר המיועד לקהל הרחב, "נשים שחושבות יותר מדיי" (Women who think too much).
אחד מממצאיה העיקריים במחקריה של נולן-הוקסמה הוא שאנשים רומינטיביים רואים את החשיבה והדיבור על המצוקה כפתרון (בדיוק כמו פסיכולוגים!), בעוד שהמחקר מלמד שבכך הם מרחיקים את הפתרון ומתרחקים ממנו. אין ספק שבמסר זה כמעט והסתכנה בכריתת הענף שישבה עליו כפסיכולוגית קלינית, ובכל זאת, בנחישות מחקרית יוצאת דופן התמידה וחקרה את הנזקים שבתופעת ה"חפירה" בתחומי חיים שונים.
לציון מיוחד ראויה תעוזתה בהצביעה על הנזקים שבתופעה בתחום הכמעט "מקודש" של אובדן ושכול, אשר בו מקובל להעלות על נס את עיבוד האבל והכאב. מחקריה בנושא זה זכו למקום של כבוד בספרות המחקרית על אובדן. מסופקני עד כמה יושמו מסקנותיהם, שהרי "אולפנו" לחשוב שהסחת דעת היא הדחקה - והדחקה היא כמעט "חטא פסיכולוגי". הפרק שכתבה על התמודדות רומינטיבית והסתגלות לשכול פורסם באחת המקראות המרכזיות בתחום בעריכת מרגרט סטרובי ובהוצאת האיגוד הפסיכולוגי האמריקני, Handbook of bereavement research: Consequences, coping, and care. בפרק זה דנה נולן-הוקסמה במחקר על התמודדות רומינטיבית וטוענת שאנשים, שחוו אובדן והם עסוקים ב"חפירה" באופן קבוע וחוזר על עצמו, מתמקדים ברגשות השליליים, בלי לנקוט כל צעדים מעשיים להקלה על רגשות אלה. בהקשר של אובדן עיסוק כזה מהווה התמקדות פאסיבית וכרונית ברגשות ובסימפטומים הקשורים לאבל. (לפי מודל השכול הדו-מסלולי של פרופ' שמשון רובין, מדובר בהישארות ב'מסלול התפקוד', במקום לעבור ל'מסלול הקשר אל הנפטר' והזיכרונות על המת). נולן-הוקסמה מציגה בפרק זה מחקרים המצביעים בבירור על כך שהתמודדות רומינטיבית מחמירה ומאריכה את הרגשות השליליים ומגבירה את הסיכון לדיכאון ממושך. היא מתארת מחקרים העוסקים במנגנונים שבאמצעות מקדמת הרומינציה מצב רוח שלילי וחוקרת את הסיבות לכך שאנשים מסוימים "חופרים" ואחרים לא. הפרק מסתיים בהמלצות להסחת דעת ולמעבר מחשיבה למעשים גם בנושא הכאוב של אובדן ושכול. המלצות העומדות בניגוד מוחלט לכל מה שאנו מכירים באופן מסורתי בנוגע עיבוד האבל.
זכרו שנשים מזוהות עם being וגברים מזוהים עם doing וכאן נולן-הוקסמה מעודדת נשים לאמץ דרכי התמודדות (יש שיאמרו "הגנות" ויש שיאמרו אפילו "הכחשה") השכיחות בקרב גברים.
• פתרון בעיות –אתר לפחות דבר קונקרטי אחד שאתה יכול לעשות כדי להתגבר על הבעיה שאתה "חופר" בה.
מעמיק? אולי לא.
מועיל? אולי כן.
חייבים איזון? ושאלות נוספות. האם יעיל לדבר על הכאב בכלל? אם לא מדברים מניחים שלא מרגישים אותו? האם עיבוד האבל מושג על ידי הדיבור? האם המטפל מניח כי רק בחדרו המטופלים מדברים על כאב? אם לא כך הדבר, יש הצדקה להשקעת זמן על דיבור כזה בטיפול?
וגלישה לנושא המעסיק את רובנו: אם הוכח כי הטיפול הדינמי לא יעיל ברוב ההפרעות, לעומת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי או התרופתי, למה לא להוציאו מחוץ לחוק? לשם איזון? האם מישהו מעלה על דעתו כי תרופות לא יעילות יימכרו לחולים לשם איזון?
נכון, גבר הוא הכותב שורות אלו..
לגידי,. אכן ציטטת שצריך איזון אך כשקוראים את המאמר עולה הרושם שבטיפול דינמי רק חופרים, מדברים, מתמקדים בהצפת הקשיים דבר שבעיני עלול להטעות. אכן, יש אנשים שעוברים טיפול דינמי-פסיכואנליטי ארוך והתוצאות הן יכולת טובה ורהוטה להסביר למה יש להם דיכאון ומה קרה להם בגיל 3. (ולא שינוי של ממש באיכות חייהם) בעיני תוצאות כאלה מראות על טיפול לא טוב. דיבור יכול להיות כחלק מעיבוד, מהתפתחות משיתוף והתקרבות והוא יכול להיות רומינטיבי, פול גז על ניוטראל, הגנתי ותקוע. לכן חשוב להבין מה טיבו של הדיבור.
אני מפנה אותך למוטיב שציטטתי בתחילת המאמר וככותרת לתגובה זו. אכן מילת המפתח היא איזון או מינון, וכן הפרופורציה בין דיבורים ומעשים. אני אישית רואה במשנתה של סוזן נולן-הוקסמה סוג של 'אפליה מתקנת' לטובת המעשים אחרי עיסוק בלעדי בדיבורים ומיתוס שכל המרבה בדיבורים, הרי זה משובח. אולי אחד האינדיקטורים לבדיקת יעילות הדיבור הוא עד כמה הוא רפיטטיבי ונדמה לי של החזרתיות הזו מצביעה החוקרת כאשר היא מתארת רומינציה. אגב, סוזן נולן-הוקסמה אינה היחידה שמצביעה על החשיבות שבהסחת דעת. גם מרשה לינהאן, בטיפול ההתנהגותי-דיאלקטי, מציינת בפירוש הסחת דעת כאחד האמצעים (מתוך חבילה טיפולית הכוללת מרכיבים רבים אחרים) להתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית.
מניסיוני המקצועי, אני בהחלט מכיר תופעה של אנשים הנמצאים זמן רב בטיפול דינאמי, אשר מאמצים לעצמם את השפה שלמדו בטיפול ומדברים על עצמם בשפה הזו גם מחוץ לטיפול באופן שעלול להרחיק אנשים. הדבר נכון במיוחד כאשר הוא 'מתלבש' על נטיות נרקיסיסטיות שהיו שם מלכתחילה ואז השפה הטיפולית מיושמת ללא הבחנה בשיח עם מי שבנוי ואינו בנוי להקשיב לה ועם מי שמעוניין ולא מעוניין להקשיב למצוקת הזולת במינון גבוה.
לדבר (לא לדבר) על זה... בטיפול דינמי הכלי העיקרי לדעתי הוא לא 'לדבר על זה' או 'לחפור' במקומות הכואבים. זו תפיסה צרה ולא נכונה של הטיפול הדינמי. בטיפול דינמי חשוב שיהיה לדעתי, מקום להומור, ליצירתיות, לבניית מערך הגנות אדפטיבי (ולא רק נגיעה ישירה בכאב ובמצוקה) לחווית קשר אחרת, לחווית עצמי אחרת וכו' וכו'. חפירה ודיבור יתר, הם עדות לטיפול פחות מעמיק וטוב, טיפול שיש בו אלמנטים אובסיסיבים - אינטלקטואלים.
עבדתי שנים רבות עם משפחות שכולות ואין לי ספק שעיבוד האבל משמעותי ודיבור ומגע עם הכאב. כל זה לא סותר את החשיבות בהכחשות, בעיסוק ובהתמקדות בנושאים מחיים לצד הכאב. כך שהדרך הנכונה לדעתי היא איזון נכון בן היכולת להיות עם הכאב, לדבר עליו, לחוות אותו ולהכילו לבן היכולת בצידו לחפש מקורות לחיזוק גם כשזה כרוך במנגנוני התמודדות (או הגנה).
הדיון כאן בטוקבקים, כבר לא, על פרופ' סוזן נולן-הוקסמה אלא על הפסיכוטי? רווחה? מהפיכה ב-חשיבה על. הפסיכוטי?
אולי לפרופ' אווה אילוז, תזה מעניינת ובעלת קו דומה ל- 'מהפיכות ורגשות'?
עניין של מינון ותוכן. סוזן נולן-הוקסמה הייתה פסיכולוגית קלינית בעצמה ובתור שכזו לא התנגדה לשיחות. העניין הוא של מינון ושל תוכן. אם האדם חוזר שוב ושוב על אותו דבר ומשתמש בכך כפטור מעשייה, הדבר מוגדר כרומינציה שמזיקה ומרחיקה אותו מיציאה ממעגל הקסמים. אם תשימי לב לדוגמאות שלה להסחת דעת, היא בהחלט ממליצה על בקשת הבהרה מהממונה כיצד לשפר את ההערכה במקום לקונן על התנכלות הממונה אל העובד.
סומטיזציה מעניינית ומסורת סינית מעניינת אולם האם תיצור מהפכה כמו פרויד. למילה / לשפה? לרווחת הפסיכוטי?
סה'כ נדרשת מהפיכה בחשיבה על הפסיכוטי. אנליזה- אולי לא תואמת.. תרופות היוצרות רק סדציה- אולי לא תואמות.
זה שמשקיעים הון עצום במאיץ חלקיקים למציאת חלקיק אלוהי- רק משקף את החשיבה המערבית, על הפסיכוטי!
גם שיחה יכולה לגרום להדחקה של רגשות. שיחה יכולה לעזור בעיבוד כאשר היא שער לתקשרות פנימה, אל עולם הרגש. חיבור לכאב החי כתהליך תרפויטי, הוא תהליך נפלא.
הרבה פעמים מילים, אחרי זמן מסוים, עושים דוקא את ההפך מזה, ומנתקים אותנו מהחוויה האוטנטית (שמתרחשת כאן ועכשיו). ומשמשת דוקא להדחקה.
באמצעות מילים אנחנו מסבירים לעצמינו את המציאות וכך נמנעים מלחוות אותה (ולזהות אותה) כפי שהיא.
זה לנוירוטי - פחות לפסיכוטי.. וכך משעתקים עוני? ודלות נפשית?.
זה דבר אחר לגמרי. מה שאתה מתאר הוא תכונת אישיות הידועה כ-conscientiousness (מכוונות פנימית), שכוללת בתוכה התמדה, דבקות במטרה, יכולת לשאת שגרה, יכולת להיכנס לפרטי פרטים וזו נחשבת תכונה טובה מאוד. במכונים למיון מועמדים לעבודה זה אחד הנבאים להצלחה. אין לכך דבר עם רומינציה שמתבטאת בהסתובבות סביב הזנב של עצמך בלי יכולת להתקדם.
שאלה: יש מושג עממי "משוגע לדבר" שמשום מה דווקא מתחבר אצלי. להתמדה, לדבקות במשימות, לעקביות ופדנטיות המובילות דווקא למצויינות.
איך אפשר לראות זאת ביחס לרומינציה שאינה מצטיירת כחיובית ופרודוקטיבית?
איפה ה'אבחנה מבדלת'?
לאודי. אני לא מחפש תרגום ל'חפירה' או ל'לחפור', זהו תרגום חייכני משהו ל-rumination. בעבר השתמשתי במילה 'נברנות' כתרגום ל-rumination.
אכן ACT הוא סוג של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שסוזן נולן-הוקסמה נמנתה על חסידיו.
תמיכה מצד ה-ACT. גם הגישה הטיפולית המכונה ACT דנה בנושא זה של ״חפירה״ וסכנותיה ומציעה הסבר ארוך ומפורט כיצד היא מחריפה בעיות.
הכחשה, הדחקה ורומינציה. מבחינה תיאורטית (פסיכואנאליטית), קודם כל, האדם מפעיל הדחקה וכשההדחקה אינה מספיקה הוא מפעיל מנגנוני הגנה אחרים. אחד מהם שנחשב 'פרימיטיבי' ומצביע על רמת ארגון נמוכה של האישיות הוא הכחשה (האדם ממשיך להתנהג כאילו לא אירע דבר לאחר אירוע טראומאטי, למשל). לכן, לדעתי, אנחנו מדברים על הדחקה לעומת רומינציה ולא על הכחשה. לצערנו, המחקר בתחום אינו אינטגרטיבי, כך שאיש לא השווה בין הדחקה לבין רומינציה. הדחקה לקוחה מעולם התוכן הפסיכואנליטי (שכמעט ואין בו מחקר כמותי) ואילו סוזן נולן-הוקסמה עסקה ברומינציה במסגרת המושגית של הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי ומחקריה אכן כמותיים מאוד. הם מצביעים על כך שאנשים רומינטיביים סובבים סביב הבעיה בלי לפתור אותה לעומת אנשים שאינם רומינטיביים שיוצאים מהמעגל. במקביל, מחקרים אחרים מצביעים על כך שבמקרים שבהם הפסיכולוגיה ממליצה לעבד רגשות (הדוגמא המובהקת היא באובדן ושכול) מצבו של מי שלא עיבד את רגשותיו בטיפול לא יצא נפסד, אלא להפך, לעיתים מצבו טוב יותר. יכול מאוד להיות שמלכתחילה הוא היה במצב טוב יותר ולכן גם לא פנה לטיפול. כל מה שהיא המליצה עליו הוא להסיח את הדעת, לעסוק במשהו אחר כשרע לנו. היא לא כותבת דבר נגד טיפול פסיכולוגי, גם לא נגד טיפול בגישה פסיכודינאמית. אולי האנלוגיה הטובה ביותר היא ריפוי בעיסוק בבי'ח פסיכיאטרי, שאינו מוצע כתחליף לפסיכותרפיה אלא כתוספת לה. ייתכן, לעומת זאת, שאצל אנשים בעלי נטייה מוקדמת לרומינציה לא מומלץ לטפל בגישה פסיכודינאמית אלא יותר בגישה התנהגותית. זו כבר מחשבה שלי ולא משהו שנולן-הוקסמה ציינה במפורש.
אוקיי, אז אני שואל ביתר שאת: מה עושים בני אדם שאינם "חופרים". עם המטענים שלהם?
מסכים שחלק מהם מדחיקים, אך מה עם המיליונים שעוד לפני כן מכחישים?
האם מישהו בדק האם טוב יותר מצבם של המחצינים רומינציה על פני אלה המפנימים ומדחיקים שלא לדבר על מכחישים מכל וכל?
לדעתי, כשבאים להשוות תגובות אנוש למצבים מסוימים, יש לבדוק את כל הספקטרום של התגובות. לא רק את מצבם של החופרים אל מול אלה שלא חופרים אך תגובותיהם נורמטיביות ומתגמלות בסופו של דבר. זו בדיקה של פלחים ולא של שלם.
צביאל, הכחשה? רלוונטית? אולי המאמר קצת אנכרוניסטי במבט מיגדרי, ועוד. ממי שכותב אותו..
לא משנה.. העיקר חלפו 17-20 מאמרים של - 'עוד מאמר המביט על המאמר של על המאמר', 'המהפכני' 'תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם' :) סוג של - נו.. אז..
מחקרים בתחום. צביאל, אין מחקר על הכחשה. יש רק מחקרים רבים על רומינציה ומחקרים רבים מתחום השכול והאובדן המצביעים על כך שאין כל יתרון בעיבוד האבל ושמצבם של אנשים רומינטיביים גרוע מזה של מי שאינם רומינטיביים. אנחנו יכולים לחקור הדחקה (לא הכחשה!) ע'י השוואת מה שהאדם מצהיר עליו למדדים פיזיולוגיים. למשל, במחקר קלאסי על הומופוביה ועוררות מינית, לגברים סטרייטים שהחזיקו בעמדות נגד הומוסקסואלים הייתה זקפה חזקה יותר תוך כדי צפייה בסרטים פורנוגרפיים הומוסקסואלים מאשר לאלה שלא החזיקו בעמדות כאלה (קיבלו ציון נמוך בשאלון ההומופוביה.
ומה עם "הכחשה" שהיא מן הסתם ההיפך של "חפירה"?. האם נעשו על מחקרים על נזקי הכחשה (הבעיה הגדולה ביותר בתחום הנפש בכל העולם בכל הזמנים) על פי פילוח מגדרי?
קצת קישקוש נוירוטי - בדיוק כמו שאין טיפול ל- "פסיכוזה"? ל- "פסיכוטי"? ל- "סכיזופרן"?. כי אין כסף להשקיע בחשיבה על הפסיכוטי?
לא התרופות ולא הדיבור..
טרנס ריל. כתב את הספר 'אני לא לדבר על זה'. על המופעים של הדיכאון אצל גברים.