הטיפול הכירורגי בסרטן השד עבר דרך ארוכה בעשורים האחרונים, מניתוח מסטקטומי רדיקלי אחיד לכולן עד לניתוחים משמרי שד וביופסיה של בלוטת הזקיף.
ההתפתחויות בכירורגית השד אינן מנותקות מההתקדמות בתחומים אחרים; שימוש נרחב באמצעי דימות משופרים והחלה של תכניות סקר לכלל האוכלוסייה הביאו לאבחון גידולים יותר קטנים וכך נפתח פתח לשימוש נרחב יותר בניתוחים משמרי שד.
מתן כימותרפיה לפני ניתוח (ניאואדג'ובנטית) יכול למנוע כריתה מלאה במקרים רבים ולהוביל לניתוח משמר שד במקום .
אשר חוסכת מן המטופלות טיפל יום יומי למשך 3-7 שבועות.
התפתחויות משמעותיות נוספות חלו בכל הנוגע לשחזור שד לאחר כריתה מלאה, אך אלה ראויים למאמר נפרד.
The surgical treat,ent of breast cancer has come a long way in the last decades, from uniform modified radical mastectomy including axillary lymph node dissection to breast conserving therapy and sentinel lymph node biopsy.
Advances in breast cancer surgery are clearly related to advances in other fields: wider utilization of more accurate and advanced imaging techniques and implementation of population based screening are responsible for the diagnosis of smaller tumors, increasing the utiity of breast conserving surgery. Breast conserving surgery, on it's part, have lead to the emergence of new technologies to identify clear resection margins and decrease the need for re-operations.
Breast conserving surgery has also created the possibility of utilizing techniques borrowed from plastic and asthetic surgery forming the new field of oncoplastic breast surgery. Neopadjuvan chemotherapy often enables breast conserving surgery where initially a mastectomy would have been recommended.
Another recent advance is that of intra-operative adjuvant radiation delivered immediately after removal of the tumor, sparing women 5-7 weeks of daily treatment.
ניתוחים משמרי שד, מצדם, יצרו צורך שהוביל לפיתוח טכנולוגיות חדשות לזיהוי מעורבות שוליים בתכשיר על מנת להפחית את הצורך בניתוחים חוזרים. ניתוחים משמרי שד יצרו גם מקום לשילוב של טכניקות של כירורגיה אסטטית (פלסטית) בניתוחים משמרי שד, והביאו להתפתחות תחום חדש: אונקופלסטיקה; מתן כימותרפיה לפני ניתוח (ניאואדג'ובנטית) יכול למנוע כריתה מלאה במקרים רבים ולהוביל לניתוח משמר שד במקום .
התפתחות נוספת בשנים האחרונות היא טיפול משלים בקרינה תוך-ניתוחית אחרי כריתה חלקית של השד, אשר חוסכת מן המטופלות טיפל יום יומי למשך 3-7 שבועות.
גורם הסיכון המשמעותי ביותר לחזרה מקומית אחרי טיפול משמר שד הוא שוליים נגועים.
ולכן יש חשיבות גדולה לכריתת הגידול עם שוליים ברקמה בריאה. – הרצון שלא לכרות יותר רקמה מן הנחוץ על מנת לשפר את התוצאה הקוסמטית, יחד עם חוסר היכולת להעריך מעורבות מיקרוסקופית של השוליים במהלך הניתוח, עשויים להביא לניתוח חוזר (רה-למפקטומי) ב-20% ויותר מהמקרים . בנוסף לעלויות הכרוכות בניתוח נוסף ולחוסר הנוחות למטופלת, ניתוחים חוזרים מובילים לתוצאה קוסמטית פחות טובה, ועשויים לדחות טיפולים משלימים חשובים.
בזמן ניתוח שד לא ניתן לבצע הערכה של השוליים באמצעות חתך קפוא הן בגלל שטח הפנים הגדול של הרקמה, והן מכיוון שרקמת השד היא שומנית ועל כן קשה מאוד לחתוך אותה בשיטה זו. בגידולים שנראים בממוגרפיה צילום תוך-ניתוחי של התכשיר יכול לספק מידע לגבי קרבת הגידול לשוליים.
מכשירי צילום חדשים וייעודיים דוגמת ה-Faxitron Faxitron Bioptics LLC, טוסון, אריזונה, ארה"ב שנכנס לשימוש באסותא לאחרונה, נותנים תמונה באיכות גבוהה, אך לא תמיד מצליחים לזהות מוקדים מיקרוסקופיים בגבול התכשיר.
פיתוח ישראלי המבוסס על טכנולוגיה של ספקטרוסקופיה בתדר גלי רדיו (radiofrequency spectroscopy).
מדידת התכונות האלקטרומגנטיות של הרקמה בזמן הניתוח מאפשרת לזהות פאות שחשודות כנגועות, ולבצע הרחבה של אותה פאה כבר במהלך הניתוח הראשון. מחקרים קליניים אקראיים הראו ששימוש ב-MarginProbe הפחית בכ-50% את הצורך בניתוח חוזר [2, 3].
כאשר נעשה שימוש בקרינה תוך-ניתוחית או בשחזור אונקופלסטי יש חשיבות מיוחדת להשגת שוליים נקיים כבר בניתוח הראשון, ולכן אמצעים להשגת שוליים כאלה צפויים להפוך להיות חלק משגרת הניתוחים.
לטיפול קרינתי משלים אחרי ניתוח משמר שד ב סרטן השד יש חשיבות גדולה בהפחתת הסיכון לחזרה מקומית של הגידול.
הטיפול הקרינתי המשלים הסטנדרטי ניתן לשד כולו במספר פרקציות, בדרך כלל על פני 3-6 שבועות.
בנוסף ניתנת גם מנת דחף (boost) למיטת הגידול בפרקציות למשך 7 ימים.
כיוון שהוכח שרוב החזרות המקומיות בשד אחרי כריתה חלקית הן באותו רביע שבו היה הגידול המקורי, עלה רעיון לתת את הטיפול הקרינתי המשלים רק למיטת הגידול.
קיימות מספר שיטות למתן קרינה למיטת הגידול בלבד. מחקר אקראי מבוקר גדול שפורסם בתחילת השנה הראה ששיעור החזרה המקומית לאחר שימוש בקרינה תוך ניתוחית באמצעות מכשיר הINTRABEAM מיד אחרי כריתת הגידול היה 2.1% במעקב של 5 שנים ו-1.1% בנשים שקיבלו טיפול קרינתי סטנדרטי.
שיעור התמותה שלא מסרטן השד היה 1.4% בנשים שקיבלו קרינה תוך-ניתוחית ו-3.5% בנשים שקיבלו טיפול קרינתי סטנדרטי ויוחסה לנזק קרינתי מופחת לאיברים הסמוכים .
קרינה תוך-ניתוחית אינה מתאימה לכל המקרים. היא מומלצת לנשים עם גידולים קטנים יותר (עד 2 או 3 ס"מ) וללא מעורבות בלוטות לימפה. על סמך הידוע לנו כיום הטיפול אינו מתאים לנשים צעירות, לגידולים טרום סרטניים (DCIS) או לגידולים רב מוקדיים.
למעורבות של בלוטות לימפה אקסילריות איפסילטרליות בסרטן השד חשיבות פרוגנוסטית גבוהה ביותר. במשך שנים רבות בכל ניתוח סרטן שד היו כורתים את בלוטות בית השחי על מנת להעריך אם הן נגועות.
בשנות ה-90 של המאה ה-20 פותחה האפשרות לזהות את בלוטת הזקיף – הבלוטה הראשונה בשרשרת הבלוטות המנקזות את אזור הגידול – על ידי מיפוי בעזרת איזוטופ קשור לקולואיד ו/או צבע כחול.
היעדר מעורבות של בלוטת הזקיף מנבא בדרגת דיוק גבוהה (מעל 90%) היעדר מעורבות של בלוטות בית השחי, ויכול , לכן, לחסוך את הצורך בדיסקציה אקסילרית מלאה על כל סיבוכיה.
בנשים שלהן בלוטת זקיף נגועה, הסטנדרט הטיפולי כלל דיסקציה אקסילרית של בלוטות ברמה I ו-II.. הליך זה עלול לגרום ללימפאדמה ב-25% ויותר מן הנשים והסיכון עולה עוד יותר כאשר ניתן גם טיפול קרינתי משלים לבית השחי.
מחקר אקראי מבוקר שפורסם בשנת 2011 מצא שאין יתרון לדיסקציה אקסילרית מבחינת הסיכון לחזרת המחלה בבית השחי או מבחינת הסיכויים להחלמה מלאה בקרב נשים שעברו כריתת שד חלקית וטיפול קרינתי משלים בנוכחות בלוטת זקיף נגועה אך ללא בלוטות חשודות קלינית . למרות שמדובר במחקר קטן יחסית (פחות מ 900 חולות) התוצאות היו משכנעות דיין כדי לשנות את הפרקטיקה הרווחת כך שבקרב נשים שעוברות ניתוח משמר שד ואין חשד קליני למעורבות בלוטות, גם בנוכחות בלוטת זקיף נגועה אין צורך בהשלמה לדיסקציה אקסילרית.
ההוריות לביצוע דיסקציה אקסילרית פחות ברורות אצל נשים שעברו ניתוח אחרי כימותרפיה ניאואדג'ובנטית למחלה מקומית מתקדמת ושלהן בלוטת זקיף נגועה או בלוטות נגועות בזמן האבחנה, וכן בקרב נשים שעברו כריתת שד מלאה מסיבות שונות ולא תעבורנה טיפול קרינתי משלים.
האפשרות לבצע שימור שד במקום כריתה מלאה הביאה עמה אתגרים חדשים גם בהקשר של התוצאה הקוסמטית.
שימור שד תמיד נראתה כאפשרות יותר טובה, אך עוותים קשים ואסימטריה היו מנת חלקן של רבות.
במקביל, התרחב השימוש בניתוחי שדיים אסתטיים כגון הקטנה והרמת שדיים. על כן, שימוש בטכניקות כירורגיה פלסטית בניתוחי סרטן השד היה שילוב מתבקש.
הזזת מתלי רקמה למילוי חוסרים שנוצרו בעקבות כריתת הגידול, יחד עם הקטנה ו/או הרמה של השד השני לצורך סימטריה, הפכו לכלים נוספים בארגז הכלים של מנתח השד, בין אם הוא מבצע את השחזורים האונקופלסטיים בעצמו ובין אם הדבר מתבצע יחד עם מנתח פלסטי הנוכח בניתוח [6, 7].
השחזורים האונקופלסטיים מאפשרים לבצע למפקטומיות "נדיבות" יותר, בעלות שוליים רחבים יותר והן כרוכות בסיכון קטן יותר שיהיה צורך בניתוח חוזר להרחבת שוליים. עם זאת, במקרים שבהם בכל זאת יש צורך להרחיב את השוליים, ייתכן שבגלל העברת מתלי רקמה מאזור אחד לאזור אחר בשד, יהיה קושי לשחזר היכן בדיוק היו השוליים הנגועים. על כן, גם במקרים כאלה יש חשיבות להערכת השוליים בזמן הניתוח.
המטרות העיקריות למתן כימותרפיה לפני הניתוח הן להפוך גידול בלתי נתיח לנתיח או לאפשר שימור שד במקום לבצע כריתה מלאה. בכך הופכת הכימותרפיה במתכונת זו לכלי כירורגי המשפיע על סוג הניתוח והיקפו.
מלכתחילה תוכננה הכימותרפיה הניאואדג'ובנטית לשפר את סיכויי ההחלמה בכך שהיא ניתנת מוקדם יותר ובמקרים של גידולים בעלי אספקת דם שמורה.
תוצאות המחקרים הראשונים שבדקו סוגיה זו לא הראו יתרון הישרדותי לטיפול זה. עם זאת, האפשרות לבצע ניתוח מוגבל יותר בעקבות הקטנה של הגידול ללא הרעה בסיכויי ההחלמה, הפכה את הטיפול הטרום-ניתוחי לטיפול סטנדרטי בסרטן השד מקומי מתקדם, כמו גם במקרים של סרטן שד מוקדם כאשר הקטנת הגידול עשויה להשפיע על היקף הניתוח .
פיתוחים בתחום הטיפול הכימותרפי, ובעיקר תוספת הטיפולים הביולוגיים דוגמת טרסטוזומאב (הרצפטין), ולאחרונה גם פרטוזומאב (פרג'טה), שיפרו עוד יותר את שיעורי התגובה לכימותרפיה הניאואדג'ובנטית.
באחוז ניכר מהמטופלות הטיפול גורם להיעלמות קלינית מלאה של הגידול (clinical complete response, cCR) ואפילו להעלמות פתולוגית מלאה של המחלה (pathological complete response, pCR) .
ההשלכות של היעלמות מלאה של הגידול על המשך הטיפולים, כמו למשל הצורך בכריתת בלוטות לימפה אקסילריות שהיו נגועות והפכו שליליות, עדיין אינה ברורה ויש צורך במחקרים נוספים ובמעקב נוסף על מנת לקבוע קווים מנחים בסוגיה זו.
מצומצמים וממוקדים יותר; הם מותאמים אישית לממדי הגידול ולמאפייניו, וכן למבנה השד ולהעדפותיה של המטופלת. הצמצום והמיקוד של הטיפול הולידו אתגרים חדשים וכתוצאה מכך פתרונות וכיווני מחקר חדשים.
אין ספק שבשנים הבאות יחולו שינויים ופיתוחים נוספים שיביאו איתם אתגרים חדשים, וחוזר חלילה.
1. McCahill LE, Single RM, Aiello Bowles EJ, Feigelson HS et al. Variability in reexcision following breast conservation surgery. JAMA. 2012; 307:467-475.
2. Allweis TM, Kaufman Z, Lelcuk S et al. A prospective, randomized, controlled, multicenter study of a real-time, intraoperative probe for positive margin detection in breast-conserving surgery. Am J Surg. 2008; 196:483-489.
3. Schnabel F, Boolbol SK, Gittleman M et al. A randomized prospective study of lumpectomy margin assessment with use of MarginProbe in patients with nonpalpable breast malignancies. Ann Surg Oncol. 2014; 21:1589-1595.
4. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet. 2014; 383:603-613.
5. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. See comment in PubMed Commons belowJAMA. 2011; 305:569-575.
6. Losken A, Styblo TM, Carlson GW et al. Management algorithm and outcome evaluation of partial mastectomy defects treated using reduction or mastopexy techniques. See comment in PubMed Commons belowAnn Plast Surg. 2007; 59:235-242.
7. Silverstein MJ, Mai T, Savalia N et al. Oncoplastic breast conservation surgery: the new paradigm.See comment in PubMed Commons belowJ Surg Oncol. 2014; 110:82-89.
8. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. Clin Oncol. 2008; 26:778-785.
9. Gianni L, Pienkowski T, Im YH et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012; 13:25-32.