מאמר אורח מאת: פרופ’ רוני האוזר.
עקרות מוגדרת כחוסר הצלחה להרות משך כשנה וקיימת בכ- 10-15% מהזוגות. ניתן למצוא גורם בצד הזכרי ב- 40%-50 מהמקרים. לכן מומלץ בכל בירור פריון לברר גורם זה כבר בתחילת תהליך של הבירור. ישנן עדויות התומכות בהחמרה במצב פוריות הגבר ומצביעות על ירידה הדרגתית באיכות הזרע של הגברים בעולם, יתכן עקב שינוי באורח החיים, הרגלי התזונה וזיהום סביבתי גובר.
אולם מנגד, נוספו בשנים האחרונות כלים טיפוליים חדשים לרפואת הפוריות ששינו את יכולות האבחון והטיפול במקרים של פגיעה בפוריות הגבר. שינוי משמעותי כזה התרחש בתחילת שנות התשעים של המאה הקודמת עם פיתוח הטכניקה של הזרקת זרעון בודד לציטופלזמת הביצית (ICSI), שהביאה להשגת הריונות בגברים עם זרעונים בודדים בלבד, שעד אז נחשבו עקרים לחלוטין. בהמשך חל שינוי נוסף בהגדרת הגבר הבלתי פורה, כאשר הוכח שאפילו לגברים שהם חסרים לחלוטין זרעונים בזירמתם, ניתן למצוא זרעונים בשלים ובעלי כושר הפריה בתוך אשכיהם. וכך השתנתה לחלוטין הגדרת הגבר הבלתי פורה, ובעקבות זאת, גברים שנחשבו בעבר לבלתי פוריים יכולים כיום באמצעות שיטות הרפואה המסייעת להפרות את בנות זוגם ולהשיג הריון משותף.
יש הפונים מיידית לבדיקת הזרע של הבעל, שהיא כמובן בדיקה משמעותית ביותר. אולם, מבירור ההיסטוריה הרפואית של הגבר יכולים ללמד רבות על הגורמים ודרכי טיפול אפשריות.
ראשית, יש משמעות לברור של מהלך ההתפתחות וההתבגרות המינית התקינה. התפתחות מינית מאוחרת או חלקית יכולה להצביע על הפרעה אנדוקרינית, שהיא לעיתים ברת טיפול באמצעות תרופות הורמונליות. אם ידוע על מצב של אשכים טמירים שהתגלו מייד לאחר הלידה והורדו לשק האשכים בניתוח, יתכן והפרעת הפוריות קשורה לכך. קיומן של מחלות עבר כלליות ומחלות כרוניות כסוכרת, עלולים להיות גורם בר טיפול ושיפור של בעית פריון גבר. זיהומים שונים ומחלות מין וכן ניתוחים באשכים או באיברי המין או באיברים סמוכים עלולים לפגוע בתפקוד המערכת ולגרום ליצור זרע מופחת או לחוסר מעבר של זרע (למשל, תיקון בקע מפשעתי עם פגיעה בצינור הזרע).
ידועות תרופות שעלולות לפגוע ביצירת הזרעונים או בליבידו ובתפקוד המיני. במקרים אלה, הפסקת הטיפול או ירידה במינון יכולות לשפר את כושר הפוריות. חשיפה לתרופות או טיפולים בעבר יכולה להסביר בעיה ביצור הזרעונים, כמו למשל טיפולים כימותירפיים.
חשוב לברר לגבי פוריות בעבר וכן לברר לגבי התפקוד המיני ואם חלו בו שינויים עם הזמן.
כמו בכל מקרה של בירור רפואי אין לדלג על שלב זה, ולבצע בדיקה גופנית כללית לזיהוי מחלות כלליות או גנטיות. יש לשים דגש על תקינות סימני מין משניים כגון תשעורת גברית ומבנה החזה. במקרה של התסמונת הגנטית הנקראית קליינפלטר, הגברים הם בעלי מבנה גוף דק ובעלי רקמת שד מוגדלת הקרויה גינקומסטיה.
החלק העיקרי בבדיקה הגופנית הוא בדיקת אברי המין – גודל הפין והאשכים, רגישות בשק האשכים כסימן לזיהום, ממצא של ציסטות או הצטלקויות כעדות לפציעה או ניתוח בעבר. בבדיקה גופנית כזו ניתן גם לאבחן הפרעות מולדות של חוסר בחלק ממערכת הצינורות המוליכים את הזרעונים, ועלולים ולגרום לחוסר זרע מוחלט בזירמה. במקרים אלה, יצור הזרע בתוך האשכים נמשך וניתן למצות משם זרעונים תקינים ובעלי כושר הפריה. דליות האשך (וריקוצלה) הוא ממצא שכיח נוסף במתבטא בורידים מורחבים בשק האשכים. יש הקושרים ממצא זה להפרעות ביצור זרע.
רצוי לבצע בדיקות כלליות לשלילת מחלות כסוכרת ויתר לחץ דם, העלולים להשפיע על פוריות הגבר. בדיקת פרופיל הורמונלי הכוללת רמות גונדוטרופינים בסרום (LH, FSH), וכן רמות טסטוסטרון. בדיקת רמת הפרולקטין חשובה, שכן קיים קשר בין רמה גבוהה שלו וירידה בתפקוד המיני.
אין ספק שהבדיקה האבחנתית ביותר היא בדיקת הזרע הכוללת בדיקת מספר פרמטרים ובעיקר את מספר הזרעונים, מידת התנועתיות, ושכיחות הזרעונים בעלי מבנה תקין.
מזה שנים רבות אנו מכירים את הקשר שבין הפרעות גנטיות ועקרות הגבר. למשל, בגברים שלהם תסמונת קלינפלטר שבה יש בכל תא בגוף 47 כרומוזומים עקב תוספת של כרומוזום X נוסף. תסמונת זו מתבטאת בין השאר גם בחוסר זרע בזירמה ברב המקרים. בשנים האחרונות תחום זה מתפתח במהירות ונוספות בדיקות לבירור ואבחון גנטי של הסיבות לעקרות הגבר וכן מתפרסמות אופציות טיפוליות חדשות. בגברים עם תסמונת קליינפלטר הוכח בשנים האחרונות שניתן למצוא זרעונים בתוך האשכים ולהשיג הריון עם ילדים בריאים ( באמצעות הפריה חוץ גופית ). בנוסף, ניתן לבדק היום קיומם של חסרים קטנים על כרומוזום Y שהוכח שקשורים להפרעה ביצור זרעונים.
כאמור, ראשית יש לנסות ולקבוע את הסיבה לבעית הפריון בהסתמך על ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית, בדיקות המעבדה והבירור הגנטי. הטיפול יגזר מהאבחנה, אולם לא תמיד מגיעים לאבחנה ברורה וקיימים מקרים שסיבתם בלתי ידועה. טיפול יוצע בכל אותם מקרים שבהם נקבע שקיים גורם גברי לבעיית הפריון של הזוג. ברב המקרים, אבחנה זו תתבסס על ממצאי בדיקת הזרע שמדדיה ימצאו נמוכים מהנורמה של גבר פורה.
בכל המצבים שבהם ניתן לשפר איכות זרע ע”י שינוי אורח חיים או הפסקת תרופות לא חיוניות, יש לנסות. במצבים אחרים ניתן לנסות טיפולי פוריות תרופתיים או ניתוחיים. בנוסף, ניתן לשפר את איכות הזרע להתאימו במעבדה להזרעה תוך רחמית, ובמקרים קשים יותר להשתמש בטכניקות של הפריה חוץ גופית , שבהן ניתן להשיג הריון גם עם איכות זרע נמוכה. למעשה, בטכנולוגית הפרית מבחנה עם הזרקת זרעון לביצית (ICSI), ניתן להשיג זרע עם זרעונים בודדים בזירמה.
יעילותם של הטיפולים התרופתיים בבעית פריון הגבר מוגבלת למדי. קיימים מקרים נדירים יחסית של חוסר יצור הורמונים מולדת (Hypogonadotropic Hypogonadism) המתבטאת בהפרעה בתהליך ההתבגרות המינית הזכרית. גברים אלה מאובחנים בדרך כלל עוד כנערים בגיל התבגרות, עקב העדר הופעת סימני מין משניים. הם מטופלים במרביתם לאורך שנים בזריקת טסטוסטרון כל 3-4 שבועות, על מנת לאפשר תהליך של התבגרות מינית ותפקוד מיני תקינים. אולם טיפול זה מונע יצור זרעונים ויש להחליפו בטיפול הורמונלי אחר המחייב לפחות 3 זריקות בשבוע למשך חודשים רבים, שבסופו של תהליך יתחילו האשכים ליצר זרע. בדרך כלל יש צורך בטיפול מעבר לשנה עד להופעת זרעונים בזירמה. איכות הזרע יכולה להגיע גם לקריטריונים תקינים לחלוטין.
קיים טיפול תרופתי בכדורי איקקלומין שיתכן ויש לו מקום במקרים עם רמות הורמונים גונדוטרופינים תקינות אך איכות הזרע נמוכה. סיכום עבודות מחקר (ב- Cochrane library) הראה ערך חיובי קטן לסוג טיפול זה. פרוטוקול הטיפול כולל שימוש במינון של 25 מג’ מידי יומיים. הטיפול ימשך לפחות מספר חודשים. בחלק קטן של המקרים תחול הטבה במדדי הזרע, אך ברובם לא ימצא שינוי משמעותי, ובמקרים נדירים תהיה הרעה שתחייב הפסקה מיידית בטיפול.
במצבים של חשד לזיהום בצינוריות או בלוטות המין, ניתן לטפל באנטיביוטיקה ולהשיג שיפור בממדי הזרע. במצבי דלקת כרוניים, יש לעתים להשתמש בטיפול לתקופה ארוכה.
טיפול כירורגי שלא למטרת שאיבת זרע, רלוונטי היום באותם מקרים נדירים לאחר חיתוך צינורות הובלת הזרע בעבר (Vasectomy), מתוך מטרה לבצע השקה מחודשת של גדמי צינור הזרע (Vas Deferens), לפחות חד צדדית. מצב זה אינו שכיח בארצנו. יש לקחת בחשבון כי אחוזי השקה מוצלחת אינם גבוהים. במקרים של כשלון השקה, לא יהיה מנוס מהצורך לבצע שאיבת זרעונים בטכניקות הניתוחיות שיתוארו בהמשך. ניתוחי השקה ניתן לבצע גם במקרי חסימה אחרים בצינור הזרע או בצינוריות יותרת האשך (אפידידימיס) הנגרמים לאחר זיהום, טראומה או ניתוח באזור.
טיפול כירורגי נוסף שיעילותו בספק, הינו ניתוח לתיקון וריקוצלה, על צורותיו השונות (ניתוח גבוה, לאפרוסקופי, או אמבוליזציות עם חומרים שונים).
טיפול זה מוצע במגוון של מצבים: איכות זרע ירודה, גורם מכני חלקי, גורם בצוואר הרחם, קיום נוגדנים לזרע בריר הצוואר, קשיי חדירה ו\או פליטה תוך נרתיקית, שימוש בזרע תורם, ובמקרים רבים באי פריון מרקע לא מוסבר. המטרה הינה הגדלת כמות הזרעונים התקינים באזור ההפריה. גורמים רבים ישפיעו על סיכויי ההצלחה של הפעולה מעבר לאיכות הזרע לבדה, כמו: טיפול תרופתי לגרימת ביוץ ושיטות מעקב ותיזמון הביוץ, שיטות הכנת הזרע במעבדה, מספר ההזרעות שיבוצעו במחזור טיפול (אחת או שתיים) ועוד.
בעבודה שפורסמה ב- NEJM ב- 1999, הראו Guzick וחב’ עליה בשיעור השגת הריונות למחזור טיפול בהזרעה תוך רחמית (IUI) מ- 5% כאשר לא ניתן בנוסף טיפול של גירוי ביוץ ל- 9% הריון במחזורים עם טיפול של גירוי ביוץ.
במקרים של אי פריון על רקע לא מוסבר ממושך, יש לנסות מספר חודשי טיפול בגורמי ביוץ משולבים עם הזרעה תוך רחמית. כאשר משך הטיפול האמור יקבע כמובן על פי גיל האישה, תגובתה לטיפול גירוי הביוץ, וגורמי הרקע (פוריות בעבר, מצב הרחם והאגן), וציפיות הזוג. עבודות שונות כשלו להוכיח יתרון משמעותי להפריה חוץ גופית במצבים אלו, על פני מספר נסיונות הזרעה תוך רחמית.
כ- 2% מכלל הגברים עם ליקוי פוריות הינם חסרי זרע בזירמה (אזואוספרמיה). שכיחות התופעה בכלל האוכלוסיה היא קרוב ל- 1:1000 גברים. בכל מקרה יש לערוך בירור מקיף כפי שתואר בפרק הקודם לאבחנת הגורמים, ולנסות ולטפל בהתאם.
אזואוספרמיה מתחלקת ל-2 סוגים עיקריים: חסימתית ושאינה חסימתית המכונה גם nonobstructive azoospermia – NOA.
הגורמים לאזואוספרמיה חסימתית כוללת מקרים של חסר מולד של דרכי הולכת הזרע – Bilateral congenital agenesis of vas deferens (CBAVD), חסימה משנית של דרכי הזרע – בעקבות ניתוח או זיהום, או מקרים של חסימה מכוונת (יטרוגנית) של דרכי הזרע- כמו בעקבות ניתוחי vasectomy.
ניתן לטפל במקרים החסימתיים ע”י ניתוחי השקה מיקרוכירורגים או מיצוי זרעונים מיותרת האשך או מרקמת האשך.
ברב המקרים של אזואוספרמיה לא חסימתית (NOA) לא מוצאים סיבה ברת טיפול וטיפולים תרופתיים אינם יעילים. ולכן, יש לבצע פרוצדורות ניתוחיות של איתור ומיצוי זרעונים.
1. דיקור ושאיבה מהאשך בעזרת מחט – PESA– Percutaneous sperm aspiration או TEFNA– Testicular fine needle aspiration ניתנות לביצוע באזואוספרמיה חסימתית או ב- NOA. רב עבודות המחקר מצביעות על סיכוי נמוך משמעותית באיתור זרעונים במקרי NOA לעומת טכניקת TESE (Testicular Sperm Extraction). הפרוצדורה של דיקור ושאיבת זרעונים בעזרת מחט פשוטה יחסית. ברב המקרים יש לבצעה בהרדמה כללית. החיסרון – כמות הזרעונים הנאספים נמוך יחסית.
פרוצדורה ניתוחית בהרדמה כללית שבה נטלות דגימות מרקמת האשך לאיתור זרעונים. נטילת מספר דגימות הוכחה כמעלה את הסיכוי למציאת זרעונים ואת כמותם. היתרון העיקרי – מיצוי זרעונים רב יחסית המאפשר הקפאה למחזורי טיפול בעתיד וחוסך צורך בחזרה על פרוצדורות ניתוחיות באשך.
פרוצדורה בהרדמה כללית בה מאתרים ומוציאים בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי צינוריות מורחבות מתוך האשכים שבהם יש סיכוי מוגבר למציאת זרעונים. הפרוצדורה מורכבת אך ישנם מקרים בהם היא מעלה את הסיכוי למציאת זרעונים.
4. שאיבת זרעונים ישירות מהטובולי באפידידימיס–MESA – Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration – אפשרית רק במקרי אזואוספרמיה חסימתית. מחייבת מיומנות וציוד מיקרוכירורגים. היתרונות – טראומה מינימלית ומיצוי זרעונים מרוכז ונקי יחסית.
לאחר מציאה ומיצוי זרעונים מהאשך או מהאפידידימיס, ניתן להשתמש בהם מיידית לצורך הפריית ביציות האישה או להקפיאם לשימוש בעתיד. השימוש בזרעונים טריים מחייב את הכנת בת הזוג לשאיבת ביציות מבעוד מועד במקביל לפרוצדורה הניתוחית לגבר.
לפרוצדורה הניתוחית למיצוי זרעונים יש גם ערך אבחנתי, בעיקר במקרי NOA, כיון שאין אפשרות לדעת לפני הניתוח אם קיים יצור זרע באשכים.
לסיכום, ניתן לקבוע שטכניקות ההפריה החוץ גופית חוללו מהפיכה בטיפול בגורם הזכרי והביאו לשינוי בהגדרה של עקרות הגבר – אשר על כן אפילו הגבר שלו ממצא של חסר מוחלט של זרעונים בזירמה (אזואוספרמיה), אינו בהכרח עקר. בפרוצדורות ניתוחיות לאיתור ומיצוי ניתן למצוא זרעונים תקינים ובעלי כושר הפריה בתוך האשכים ברב המקרים החסימתיים ובמחצית מהמקרים של NOA ולהשיג הריונות תקינים.
פרופ’ רוני האוזר – מנהל בנק הזרע ורופא בכיר במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ביה”ח ליולדות ליס, במרכז הרפואי תל אביב ע”ש סוראסקי (איכילוב), ופרופסור חבר בפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב.