ראשי › כל המאמרים › איך מנוצלת הפחדת הקהל הרחב לצריכת יתר של ביטוחים פרטיים ולחרושת של רפואת יתר.
איך מנוצלת הפחדת הקהל הרחב לצריכת יתר של ביטוחים פרטיים ולחרושת של רפואת יתר.
חלקים מתוך מאמר בגלובס סופ"ש אחרון – אל תחמיצו את החלק האחרון!
כשזאב וורמברנד נכנס לפני כשש שנים בדלתות לשכת המנכ"ל של קופת חולים מאוחדת, הוא מצא שם קופת חולים במצב גסיסה. זה היה אחרי שנים שבהן טלטלה רדפה טלטלה במאוחדת. בתחילה דוח מבקר המדינה מ-2010, שהאשים את הנהלת הקופה במעשי שחיתות חמורים, כמו ניצול כספי הקופה לצורך סידור הטבות למקורבים. שנתיים אחר כך, פוטר המנכ"ל שהובא במקומו של הקודם (שמואל מועלם), פרופ' אשר אלחיאני, שוב בגלל אי-סדרים. וורמברנד הגיע למאוחדת כשבעברו 12 שנות ניהול בקופת החולים הגדולה בישראל, הכללית, מתוכן חמש כמנכ"ל, אבל מאוחדת הייתה סיפור אחר לגמרי. "זו הייתה קופה בקריסה, עם ממשל תאגידי רעוע. העובדים היו לחוצים ומבוהלים", הוא מספר בראיון ל"גלובס". הוא מודה כי "בנשמה שלי אני עדיין בכללית, אבל במאוחדת נהניתי יותר. במאוחדת המצב היה יותר קשה, אבל היה קל יותר לעשות שינויים. התוצאות נראו מהר יותר. למנכ"ל יש יותר זמן לחשוב העתיד, על הצעדים שהוא רוצה להוביל. יש יותר גמישות ניהולית".
וורמברנד גאה במיוחד בכך, שלצד מכבי הצליח לעמוד בהסכמי הייצוב שחתם מול משרדי האוצר והבריאות עם תחילת כהונתו – משימה לא פשוטה, ולכן ההישג מעורר הערכה גם במשרד הבריאות. במסגרת הסכמי הייצוב, המדינה מכניסה כסף לקופות הגירעוניות, ואילו הן בתמורה מתחייבות לצעדי התייעלות. "מנכ"ל קופת חולים שלא עמד בהסכם הייצוב – צריך לסיים את תפקידו", חורץ וורמברנד.
הפסקנות שלו בעניין הזה נובעת מכך שלתפישתו, במערכת הבריאות בישראל – חרף החסך התמידי שבתוכו היא מתנהלת – יש בזבוז גדול של משאבים. "כל עוד הקופות ובתי החולים יודעים שכל גירעון שלהם מכוסה, ותמיד אפשר להפעיל מסע לחצים כדי לקבל עוד – אז זו תהיה צורת ההתנהלות. לכן אני מאמין בהסכמי ייצוב ובהתחייבות לעמוד בהם. תמוה בעיני, למשל, שההוצאה לנפש על תרופות במאוחדת גדלה רק בכ-7% בארבע השנים האחרונות, בעוד שבלאומית ובמכבי היא גדלה ביותר מ-20%". בעניין הזה שווה להביא בחשבון שכמחצית ממבוטחי מאוחדת הם ערבים וחרדים, קבוצות אוכלוסיה שנוטות לצרוך פחות תרופות מאחרות.
הבעיה גדולה במיוחד לדבריו בבתי החולים הממשלתיים, ואת האצבע המאשימה הוא מפנה כלפי משרד הבריאות. "אין מנהיגות במשרד הבריאות. למשרד הבריאות אין אפשרות להפעיל סמכות על מנהלי בתי החולים שתחתיו (הממשלתיים, ה"ו), ולמעשה הם מתנהלים עצמאית. אין לו עליהם שוט. מנהלי בתי החולים עושים קדנציות של 15-20 שנה. לעומת זאת, בתי החולים של הכללית כפופים למנכ"ל הקופה, ואם רמת השירות לא טובה, או ניצול חדרי הניתוח לא טוב, בסמכותו להזיז את מנכ"ל בית החולים. מנהלי בתי חולים בכללית עושים קדנציות של ארבע שנים. זו גם הסיבה שהגירעון בבתי החולים של כללית פר מיטה נמוך מזה של בתי החולים הממשלתיים", אומר וורמברנד, ולעתים נדמה שהוא משיב עדיין מכס מנכ"ל הכללית. "היה ראוי שלבתי חולים ממשלתיים הגדולים ימנו דירקטוריונים, כמו שהמדינה עושה בחברות הממשלתיות. הסכמי הייצוב שקיימים בקופות, צריכים להתקיים גם בבתי חולים". הפתרון לפי וורמברנד – והוא הדגיש זאת בעבר לא אחת – הוא להוציא מידיו של משרד הבריאות את בתי החולים שבבעלותו ולפזרם בין קופות החולים, מלבד הגדולים שבהם – איכילוב, שיבא ורמב"ם. "משרד הבריאות לא יכול לחבוש שני כובעים – להיות גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים וגם הרגולטור שמפקח עליהם. משרד הבריאות לא יודע לנהל בתי חולים". וורמברנד חושק בבתי חולים משלו, כי העובדה שלא היו כאלה ברשותו עד לאחרונה (בסוף 2017 רכשה מאוחדת 40% מרשת בתי החולים הפרטית נארא) הקשתה עליה להתחרות מול כללית ומכבי, שלכל אחת מהן קבוצת בתי חולים משלה. לכללית 14 בתי חולים ציבוריים וכן בעלות חלקית בהרצליה מדיקל סנטר; מכבי היא בעלים של רשת אסותא הפרטית. מעבר לנארא, היה רוצה שלמאוחדת יהיו שני בתי חולים בינוניים, בסדר גודל של הלל-יפה בחדרה למשל. "בעולם הרפואה של היום יותר ויותר פרוצדורות שבעבר נעשו בבתי-חולים, ונעשות בקהילה", אומר וורמברנד. "אם אלה טיפולי דיאליזה, טיפולים אונקולוגיים או ניתוחים קטנים מסוג כפתורים או קטרקט. בעלות על בתי חולים מאפשרת להעניק למטופלים רצף טיפולי ולהתייעל. עניין נוסף הוא שקל יותר לגייס רופאים לקופה כשישנם בתי חולים, כי אפשר להציע להם שילוב בין עבודת בית חולים לעבודת קהילה". את ההקמה של בית החולים אסותא-אשדוד, לעומת זאת – בית חולים ציבורי בבעלות אסותא, חברה פרטית, לפני כשנה – מכנה וורמברנד "בכייה לדורות". כבר כעת מתמודד בית החולים עם גירעון של 150 מיליון שקל וסכנת סגירה. שלא במפתיע, וורמברנד אומר כי "המדינה תצטרך לתת כסף, ואם היא תציע אותו לאחת הקופות – מאוחדת תעמוד ראשונה". "אי אפשר להקים בית חולים ציבורי בלי לפקח על כמות ההשקעות שבו ועל גודל החדרים שלו. לא היה פיקוח כזה ולכן הוא קרס. אסותא גרמה לרופאים לעלות מחו"ל, שאבה רופאים ואחיות מבתי חולים מהסביבה, בעיקר מאשקלון. ממש רוקנה את אשקלון. אז זה כישלון. אסותא לא תרצה להביא כספים משלה כדי לאזן את הגירעון, כי זה יכול למוטט את כל הרשת. אם המדינה תחליט להשאיר את בית החולים במודל הנוכחי, חייבים להפוך את אסותא לגוף נתמך, לפקח על כל הוצאות השכר, כולל חברי הנהלה, כמו שעשו בתוכנית ההבראה בהדסה".
למרות השנים הרבות בתפקידי ניהול בכללית ובמאוחדת, את רוב הקריירה שלו עד כה הקדיש וורמברנד (67) דווקא למגזר הפרטי. ולשם הוא גם רוצה לחזור ("אני מתכנן לשבת בשניים-שלושה דירקטוריונים ולהיות יו"ר חברה שזקוקה לשינוי, תנופה. במגזר הפרטי. רק פרטי"). הוא החל כמנתח מערכות מידע באלביט, ואחר כך עבר לתחום תעשיות הרכב, ועבד במשך 14 שנה בחברת מכשירי תנועה, כסמנכ"ל כספים ומשנה למנכ"ל. אחרי הקדנציה הארוכה בכללית התמנה למנכ"ל אלון החזקות ומגה, אך שם הקדנציה שלו נתפשה כהחמצה, אחרי שלא הצליח לאושש את החברה ועזב אותה. היא לא שרדה זמן רב, ושנתיים לאחר עזיבתו היא קרסה. במאוחדת דווקא הצליח. "חתמנו עם העובדים על הסכם קיבוצי, ב-100 מיליון שקל לשלוש שנים. שיקמנו תשתיות ב-200 מיליון שקל. כל ההשקעות האלה יחד הצריכו סכום נוסף של כמיליארד שקל. הבנתי שזה כסף שאני צריך, אבל שהמדינה לא תתקצב. אז מאיפה הבאנו את הכסף? קנינו תרופות במחירים נמוכים יותר מאחרים. כך חסכתי 300 מיליון שקל".
כסף נוסף לדברי וורמברנד הגיע מהגדלת מספר בתי המרקחת של מאוחדת מ-75 סניפים ל-105 ("כל סניף כזה מוכר ביותר ממיליון שקל בשנה"). ועדיין, מאוחדת לא נתפשת כקופה אטרקטיבית. ב-2017 היא הייתה הקופה עם מספר המצטרפים נטו (מצטרפים פחות עוזבים) הנמוך ביותר אחרי קופת חולים לאומית. ב-2017 היו יותר מבוטחים שעזבו את מאוחדת מאשר הצטרפו אליה, כך שמספר המצטרפים נטו היה מינוס 5,000, אחרי כללית (מינוס 3,000) ומכבי, שבה נרשם מספר גדול בהרבה של מצטרפים לעומת עוזבים – 21 אלף מצטרפים נטו בסה"כ. על כך אומר וורמברנד: "לנו אין אינטרס לחטוף מבוטחים מאחרים. אנחנו מתמקדים בשימור המבוטחים שלנו, ובמאזן מצרפי של חמש שנים מאוחדת היא במקום השני אחרי מכבי במספר מצטרפים נטו". גם בתחום שיעור הקבילות כנגד קופות שהוגשו למשרד הבריאות ל-10,000 נפשות מאוחדת מתברגת גבוה. שוב, מקום 3 מהסוף, אחרי לאומית ב-2016. והמגמה דומה בשנים הקודמות. "יש לנו מקום להשתפר בנושא הזה".
בתקופתו של וורמברנד יצאו לדרך שתי רפורמות גדולות, שהובילו משרדי הבריאות והאוצר, לבלימת ההוצאה הפרטית על בריאות בישראל: "הסדר-החזר", ו"התוכנית לקיצור תורים לניתוחים", שתיהן מ-2016. "הסדר-החזר" קובעת שמבוטחי הקופות כבר אינם יכולים לפנות לכל מנתח שהוא, לשלם לו ולבית החולים ואז לקבל החזר מהביטוח המשלים. הוא יכול רק לבחור מנתח מתוך רשימה סגורה של מנתחים, ולשלם השתתפות עצמית קבועה מראש. הרציונל היה להעביר את המיקוח לעלות הניתוח אל קופות החולים, מה שהוריד אכן את מחירי ההשתתפות העצמית בניתוחים בכ-20%. מי שיצאו נפסדים מהרפורמה הזו הם המנתחים, מכיוון ששכרם פר-ניתוח פחת. "זה צעד שתמכתי בו וחששתי ממנו גם יחד", מודה וורמברנד. "חששתי כי מאוחדת בנויה על רופאי בתי חולים 'כוכבים', שעבדו רק בשיטת ההחזר. חששתי שעקב השינוי לא ירצו לעבוד אתי, ולמרות זאת תמכתי בתוכנית כי חלק גדול מהציבור של מאוחדת מגיע מרמה סוציו-אקונומית נמוכה. חשבתי שלא נכון שתהיה כאן רפואת כרטיסי אשראי. במבחן התוצאה הצעד הזה עבר בשקט. רוב הרופאים המשיכו לעבוד איתנו. במקרים קיצוניים, כשמבוטחים נזקקו למנתח ספציפי, שלא היה ברשימה – מצאנו דרך לפתור את זה". "קיצור תורים לניתוחים", שתקציבה הגיע השנה ליותר ממיליארד שקל, צימצמה גם היא את ההוצאה הפרטית על בריאות – אך בדרך שקוממה מאוד את מנהלי בתי החולים בישראל. התוכנית נועדה להעביר כמות גדולה של ניתוחים מהמערכת הפרטית אל המערכת הציבורית, אך גם באופן שלא יפגע בהיקף פעילותם של בתי החולים הפרטיים – שם נערכו עד אז מרבית הניתוחים דרך השב"ן. לכן בשורה התחתונה, כמעט 70% מאותם מיליארד שקלים הגיעו לבתי החולים הפרטיים ולא לציבוריים, והכסף שזרם לבתי חולים אלה היה בעיני המנהלים בגדר "פרוטות" ולא איפשר להם לקצר תורים. ד"ר ערן הלפרן, מנהל בית החולים בילינסון מקבוצת הכללית, אפילו כינה את התוכנית "הרת אסון". במילים אחרות, משרדי הבריאות והאוצר דאגו לכך שהאזרח הקטן ישלם כמה שקלים פחות על הביטוח המשלים שלו, ויוכל להינתח ב"תנאי מחלקה ראשונה" בבתי החולים הציבוריים מכספי סל הבריאות, אך לא דאגו במסגרת התוכנית הזו לבתי החולים הציבוריים. וורמברנד, שיכול כעת להציע בזכותה סטנדרט שירות גבוה יותר למבוטחיו, דווקא מבסוט ממנה. "זו אחת התוכניות הטובות והחכמות בשוק", הוא קובע, ומספר שדווקא רצה לבצע כמה ניתוחים מטעמו בבתי החולים הציבוריים – אך הסירוב הגיע מהם דווקא. "פניתי גם לבתי חולים ציבוריים וגם לפרטיים וביקשתי שיאפשרו לי בחירת מנתח (אפשרות המוצעת למבוטחים המנותחים בבתי חולים פרטיים, ה"ו). פניתי גם לרמב"ם וגם לשיבא. התשובה הייתה 'לא. אנחנו לא מסוגלים לזה'. למה הם לא מסוגלים? לא יודע. לא היה להם את הדרייב ולא את הרצון". משיבא נמסר בתגובה: "המרכז הרפואי שיבא מוביל מודל של בחירת רופא אחראי במערכת הציבורית ללא עלות". הוא גם טוען שבתי החולים לא מספרים עוד משהו: שאת הניתוחים הקטנים, כמו קטרקט או ניתוח כפתורים באוזניים, לא משתלם להם לעשות אצלם. "חוויתי את זה על בשרי. הייתי צריך לעבור פרוצדורה רפואית קטנה בעיניים וביקשתי לעשות את זה במרכז רפואי ממשלתי גדול. ניתוח בסל הבריאות. התור נקבע לעוד כמה חודשים קדימה, ואז כמה ימים לפני הניתוח, התור לא הסתדר לי. ביקשתי לדחות והאפשרות היחידה הייתה לעוד כמה חודשים. שאלתי למה התורים כל כך ארוכים לפרוצדורה הזו ונעניתי – כי אנחנו מפסידים עליה כסף, לכן אנחנו מעמידים את חדר הניתוח לניתוחים מסוג זה פעם בשבוע לחצי יום.
"מה המסקנה? שבטווח הקרוב נראה יותר ויותר ניתוחים, בינוניים-פשוטים, יוצאים מתוך בתי החולים הגדולים אל חדרי הניתוח הפרטיים – הרצליה מדיקל סנטר, אסותא, נארא, וכן הלאה. בתי החולים הגדולים יתרכזו במקרים המורכבים, כמו ניתוחי ראש. זו גם המגמה שרואים בחו"ל".
האם התוכניות האלה מייתרות למעשה את הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ואולי גם חלקים מסוימים של הביטוחים הפרטיים שמשווקות חברות הביטוח הפרטיות? בנוגע לביטוחים הפרטיים, בהם מחזיקים כ-45% מהישראלים, אומר וורמברנד משפט שלא מצפים לשמוע ממי שעסק בעולמות הביטוח (בעברו קדנציה קצרה כבכיר בקבוצת הפניקס): "ביטוחי בריאות פרטיים זה דבר מיותר, להוציא שני פרקים – השתלות וניתוחים בחו"ל ותרופות מחוץ לסל. אנשים מבוהלים אז הם רצים לביטוחים. בכל הנוגע לבריאות – קל להפחיד".
אחד האתגרים הגדולים עמם מתמודדים כיום מנהלי קופות החולים בישראל הוא מחסור ברופאים מומחים – מחסור שבגללו התורים לרופאים בקופות ארוכים מאוד, ורק הולכים ומתארכים. לפי נתונים שפירסם משרד הבריאות במאי, רבים מתחומי הרפואה, משך התורים התארך פי שניים בתקופה שבין 2010 ל-2018. כך למשל, בעוד בשנת 2010 זמן ההמתנה לרופא עיניים היה 14 ימים, הרי שהשנה הוא כבר 29 ימים. כך גם לגבי רופאי עור. הרקע למחסור הזה מגיע משני כיוונים – מצד אחד, פרישה מוגברת לגמלאות של רופאים יוצאי בריה"מ לשעבר, ומצד שני – מחסור בתקנים להתמחויות ברפואה עבור סטודנטים מסיימי סטאז'. כך נוצר המצב האבסורדי שבו, כך לפי הערכות, 10% מכל מחזור של בוגרי רפואה בישראל לא מוצאים מקום להתמחות בו. לפי דוחות משרד הבריאות, בשנת 2017 במחוז מרכז של מאוחדת, היו צריכים מבוטחים להמתין חודשיים לנפרולוג, שלושה חודשים לרופא כאב ושלושה שבועות לגסטרואנטרולוג – המתנות לא מבוטלות, אבל צנועות יחסית בהשוואה לקופות האחרות.
הפתרון לבעיית התורים לפי וורמברנד חייב להגיע מביצוע חלק מפרק הזמן של ההתמחות (סך כל 5 שנים), בתוך הקהילה. תוכנית כזו בדיוק נדונה כיום במשרד הבריאות. "זה פתרון פשוט", אומר וורמברנד, "בחמשת המקצועות העיקריים בקהילה – גניקולוגיה, ילדים, עור, אף אוזן גרון ואורתופדיה – להקדיש שנה מתוך חמש שנות התמחות לקהילה. כרגע יש מאות רופאים כל שנה שרוצים להתמחות, ואין להם איפה. חלקם עובדים במחלקות בחינם, עד שיוכלו להתקבל להתמחות".
כשנכנס לתפקיד ופעל כדי להרחיב את מספר רופאי הקופה, מספר וורמברנד, הוא הבין מהר מאוד שאת רופאי כללית השכירים לא יוכל "לגנוב" אליו. "הסכמי השכר בכללית לא איפשרו לי לגייס רופאים משם. משכורות הרופאים שם הן 40-50 אלף שקל בחודש ומעלה. מאוחדת לא בנויה לשלם משכורות האלה. לכן לא הבאנו עוד רופאים שכירים, אלא רק עצמאיים (נוספו עוד 1,000 רופאים עצמאיים בתקופותו של וורמברנד, ה"ו). כשיש ביקוש לרופאים – הם מבקשים יותר".
"אם בצפון ישראל האוכלוסיה נחלקת כיום ל-60% יהודים ו-40% ערבים – במאוחדת החלוקה תהיה הפוכה. האתגר הגדול של הקופות הוא להמשיך ולשמור על כושר התחרות שלהן, כי אם בסוף יישארו שתי קופות בלבד יתקבל מונופול. דואפול שווה מונופול. קופת חולים לאומית לא במשחק. היא מונשמת אבל לא מורדמת. הדיגיטציה של השירותים רק תמשיך ותגדל. קופה שרוב הפעולות שלה לא יהיו בדיגיטל עד 2022 – תימחק".
קופת חולים מאוחדת מבוססת היטב מזה שנים בחברה החרדית והערבית, וכיום קרוב למחצית ממבוטחיה הם ערבים וחרדים. מנכ"ל הקופה, זאב וורמברנד, הכניס את מאוחדת ליישובים ערביים שלא הייתה בהם בעבר כמו טייבה, רהט, לקייה, תל שבע, חורה, כסייפה, שגב שלום וערערה שבנגב. "הרעיון היה לבנות מרפאות שנוח להגיע אליהן, אני קורא לזה 'במרחק עגלה'", אומר וורמברנד. "המרפאות האלה פתוחות משמונה בבוקר עד עשר בלילה. אנחנו גם מעסיקים בהן אנשים מהיישוב. כשהגעתי, 20% מכלל עובדי מאוחדת (6,000 עובדים סך הכל, ה"ו) היו ערבים וחרדים וכיום מדובר ביותר מ-30% מכלל העובדים". וורמברנד גם מספר על ביקוש גובר והולך בקרב מבוטחות הקופה לרופאות נשים (גניקולוגיות). אמנם שיעור הנשים מקרב הגניקלוגים בישראל עלה מ-12% בשנות ה-90 ל-40% כיום, ועדיין – אין מספיק כדי לענות על הביקוש. "זו דרישה שחזקה יותר באזורים החילוניים דווקא מאשר בחרדיים. כל גניקולוגית שניתן להשיג – גייסתי. מתוך 70 גניקולוגים שגייסתי לקופה, 50 הן נשים".