על פי חוק, ביטוח לאומי אחראי על מגוון זכויות סוציאליות, של חולים, נכים ונפגעים. ביטוח לאומי אחראי על העברת קצבאות ותמיכות, עבור אנשים שניטל מהם כושר הפרנסה או חוו ירידה ביכולת ההשתכרות. בין היתר, ביטוח לאומי אמורים לשלם קצבאות נכות, קצבאות בגין תאונות עבודה וכיוצא בזה. אולם הסבך הבירוקרטי איננו פשוט. אנשים שניסו לעבור את התהליך הבירוקרטי שכולל מיני וועדות רפואיות, אישורים רפואיים, ערעורים וכיוצא בזה, מוצאים את עצמם נבוכים, מותשים ולפעמים מרימים ידיים בייאוש. מה חשוב לדעת על תביעת נכות, על וועדות רפואיות, ערעורים בביטוח לאומי על קצה המזלג, נסביר. כמו כן נסביר מה עושה מי שתביעתו כבר אושרה, אולם מצבו הרפואי עוד הוסיף להידרדר. האם וכיצד ניתן לקבל הכרה בהחמרה של המצב הרפואי.
הרגע המכונן שמהווה את נקודת מפתח של כל תביעה בעניין רפואי מול ביטוח לאומי נקרא וועדה רפואית. עוד לפני כן, צריכים להגיש תביעה ולהכין מסמכים רפואיים, על מנת שפקידי ביטוח לאומי בכלל יאשרו פגישה עם וועדה. בוועדה יושבים רופאים, מכינים פרוטוקול, לכאורה באים כדי להקשיב למי שחווה תאונת עבודה או חלה, חלילה, במחלה קשה, נפצע בתאונת דרכים וכו'. רק במיעוט מחלות קשות, נוהגים בביטוח לאומי להקל ומוותרים על וועדה פיסית, מסתפקים במסמכים.
לכאורה, מסביר עורך דין מומחה לביטוח לאומי, הוועדה הרפואית אמורה להיות אמפתית, קשובה. יש שם רופא הבקיא בסוג הנכות או המחלה, ממחלת ריאות ואסטמה דרך פגיעות גב או ראש, מחלת סרטן, תאונות עבודה שונות ועוד. למעשה, בפגישה עם הוועדה בקושי יש זמן לאדם שהוא גם כך חולה ולא במיטבו, לפתוח את הפה. לפעמים הוא מרגיש כמו נחקר שאמור להוכיח למה הוא בכלל מגיע ולמה הוא מנסה להוציא כסף מהמדינה. עוד לפני שמספיקים לומר אפילו חלק מההשלכות של המחלה או הנכות, הוועדה מסתיימת והבא בתור נקרא להיכנס.
זוהי סיבה מרכזית לכך שמקובל להיעזר בעורך דין. אפשר להתייעץ כבר כאשר רוצים להגיש תביעה בביטוח לאומי או כאשר מקבלים זימון לוועדה. הליווי המקצועי הזה מהווה זכות חוקית של כל מי שפועל מול המוסד לביטוח לאומי. חשוב להקפיד על כך שיהיה זה עו"ד אשר בקיא בכל נפתולי ופיתולי הבירוקרטיה של ביטוח לאומי, בעל ניסיון בייצוג בוועדות, הגשת ערעורים במקרה הצורך או טיפול באחוזי נכות והחמרת מצב רפואי.
בהקשר הרפואי, זכותכם לפנות לביטוח לאומי בשלל מצבים נרחב. לרוב, בביטוח לאומי יבדקו באמצעות מסמכים שתגישו ובאמצעות תהליך הוועדה הרפואית, האם מגיע לכם לקבל אחוזי נכות. תיערך בדיקה של יכולת וכושר השתכרות על סמך מצבכם הרפואי – תפקודי (ולפעמים גם נפשי). החוק מציין כי ביטוח לאומי יפצה אנשים שנפגעו בפעולת איבה, עובדים שנפצעו בתאונת עבודה, אנשים שחלו והפכו לסיעודיים, משפחות שבהן ישנו ילד נכה ועוד. בין הזכויות השונות ניתן לציין לא רק קצבת נכות כללית אלא גם תגמולים חד פעמיים, קבצת תלויים, דמי תאונה, קצבאות ניידות, קצבה לשירותים מיוחדים ועוד. מורכבות העניין עלולה לעורר חשש. אולם זכותו של כל אדם לקבל מידע בנושא זה, להבין איך פועלת המערכת, אילו אחוזי נכות מקנה כל מחלה וכאמור, מותר להיעזר ביועץ משפטי, עורך דין שיודע להשיג את כל הזכויות עליהן מצביע החוק היבש.
הוועדה דחתה את התביעה, מה עושים עכשיו?
הגעתם לוועדה רפואית ודחו את התביעה שלכם בטיעונים כאלה או אחרים? אחרי תהליך הכל כך מתיש מבחינה נפשית, אין פלא שהרבה אנשים מרימים ידיים. אבל זו עשויה להיות טעות מפני שאפשר בהחלט להשתמש בתהליך שנקרא ערעור. זכותו של כל אחד שמרגיש כי לא קיבל את המגיע לו בשל סיבות שוליות או לא רלוונטיות, לערער על החלטת הוועדה. פקידי הביטוח הלאומי חייבים להקשיב לטענת המערער וגם כאן – מותר בהחלט להגיע מיוצגים עם עורך דין. מי שמרגיש שעשה טעות בשלב קודם כשלא נעזר באיש מקצוע, חשוב שיבין ששום דבר לא אבוד. הרבה ערעורים שמוגשים בצורה הנאותה בהחלט מתקבלים. אבל צריך להגיע לתהליך מוכנים.
מטבע הדברים, מצב רפואי איננו עניין סטאטי. כשהדברים הולכים בכיוון הטוב, חולה או נכה מתגבר על המחלה ומצבו משתפר. אך לא תמיד אלה פני הדברים. אם אושרה לכם תאונת עבודה או מחלת מקצוע, אם אתם מקבלים קצבת נכות כללית, יתכן מאוד שאתם חווים ירידה נוספת במצב הרפואי. אפשר להגיש תביעה בגין החמרה במצב רפואי במידה ועברה חצי שנה או יותר מזה, מאז שקיבלתם תשובה ראשונה מוועדה רפואית. במידה ומדובר בתאונת עבודה, רופא תעסוקתי יצרך לאשר שחוויתם החמרה. בנוסף, הגשת מסמכים מרופאים מקצועיים, תעודות אשפוז וכיוצא באלה, ישמשו את הוועדה שתדון בהחמרה.
בשורה התחתונה, ניתן לקבל את המגיע מביטוח לאומי, כאשר יודעים יותר ובמידת הצורך, נעזרים בעורך דין שעומד לצידכם.
מאמר קודםפירוק שיתוף – מה זה אומר?