בית הדין לעבודה העביר את התיק לבית משפט השלום בחיפה אשר לו נתונה הסמכות לדון בתביעה בנושא שירותי סיעוד.
"לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות "
1. בפני בקשה לתיקון כתב תביעה על דרך הוספת נתבעים ושינוי עילות התביעה לעומת התביעה המקורית שהוגשה ע"י המבקש 1 בשם אמו המבקשת 2, טרם היותו מיוצג.
לא מדובר בתיקון כתב תביעה אלא בהגשת תביעה חדשה; אם יותר התיקון הדבר יקנה לתובעים יתרון דיוני בלתי הוגן; לבקשה לא צורף תצהיר כדין; אין מקום לאשר תיקון של תביעה שדינה סילוק על הסף מחמת העדר עילה או/ו יריבות; אין מקום לאשר תיקון של תביעה שדינה סילוק על הסף מחמת העדר סמכות עניינית.
2. ביום 10.12.08, הגיש המבקש תביעה בשם אימו כנגד קופת חולים מכבי (להלן "המשיבה").
התביעה לא הייתה ברורה והיא אף לא כומתה. בישיבת 25/3/09 הבהיר המבקש כי מהות התביעה היא החזר פרמיות ששילמה המבקשת עבור ביטוח סיעודי.
3. המשיבה הגישה בקשה לדחייה ו/או מחיקת התביעה על הסף מחוסר סמכות עניינית מהטעם ששירותי הביטוח הסיעודי נשוא התובענה, אינם כלולים בסל שירותי הבריאות אותו מחוייבת הנתבעת לספק למבוטחיה על פי חוק.
המשיבה טענה, כי שירותי הסיעוד ניתנים על ידי גוף נפרד ממכבי והוא "מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נגד מחלות בע"מ" (להלן "מכבי מגן").
לטענתה, מאחר ומכבי מגן אינה קופת חולים אלא אגודה שיתופית, היא אינה נמנית על אחד מהגופים הנזכרים בסעיף 54(ב) לחוק בריאות ממלכתי, ועל כן בית הדין לעבודה נעדר סמכות עניינית לדון בתביעה דנן. המשיבה ציינה כי תביעות נגד מכבי מגן מתנהלות בבתי המשפט האזרחיים.
4. המשיבה אף טענה כי למבקש אין עילת תביעה אישית כנגדה שכן הוא תובע בשם אימו, אשר כשרותה המשפטית לא הוגבלה או נשללה.
5. במסגרת דיון מוקדם שנערך ביום 25.03.09, הופיעה מטעם המשיבה גב' מירב שדה, אשר הבהירה, כי המבקשת פנתה למכבי מגן בשנת 97', נבדקה, ולא נמצאה זכאית לשירותי הסיעוד. גם בשנת 2007 נבדקה המבקשת ונמצאה שוב לא זכאית. כאשר ביקשו לשלוח למבקשת אחות בשנת 2009, לבדיקת מצבה, סירב המבקש שהיא תבדק.
במהלך הדיון הומלץ למבקש לפנות ולקבל ייעוץ משפטי.
6. בדיון נוסף שנערך ביום 13.04.10, לאחר שהמבקש קיבל ייצוג משפטי, הבהירה ב"כ המבקשים כי עילת התביעה היא לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בגין אי מתן שירותים המגיעים על פי החוק. ב"כ המבקשים ציינה כי המשיבה אישרה עקרונית את הזכאות לסיעוד אולם קיזזה במלואם את הסכומים בגלל זכויות לסיעוד שקיבלה המבקשת מהמל"ל. ב"כ המבקשים ביקשה ארכה להגשת כתב תביעה מתוקן.
7. כאמור, בכתב התביעה המתוקן מבוקש לצרף כנתבעים נוספים גם את עמותת מכבי מגן וגם את מכבי מגן אגודה שיתופית לביטוח הדדי נ' מחלות. בתביעה מבוקש, בין היתר, לחייב את הנתבעים לשלם למבקשת דמי גמולים עבור 60 חודשים הקודמים להגשת התביעה.
8. בכתב התביעה המתוקן ציינו המבקשים, כי המבקשת מס' 1 נענתה במועד כלשהו במהלך שנות ה-80 להצעת הנתבעות להצטרף לתוכנית למתן שירותי סיעוד, במסגרת שירותים נוספים מעבר לסל הבריאות שהעניקה המשיבה 1 באמצעות הנתבעות האחרות, תמורת תשלום פרמיה.
במועד הצטרפותה אל התוכנית, לא הוצגו בפני המבקשת ולא נמסרו לה תקנות קרן הסיעוד וכל שהמבקשת הבינה באמצעות מידע שנמסר לה בע"פ על ידי נציגי הנתבעות, כי היה ותזדקק בעתיד לטיפול סיעודי יוענק לה טיפול כאמור ו/או יכוסו הוצאותיה על ידי הנתבעות.
9. במועד כלשהו במהלך חודש אוגוסט, 97' נגרם למבקשת שבר בראש עצם הירך הימנית אשר גרם לנכות קבועה ברגלה הימנית.
בשל פגיעה זו נאלצה המבקשת להסתייע בכל פעולות היום יום השגרתיות בעזרת צד ג'.
לטובת הדבר, נשכרו שרותיה של מטפלת, אשר מתגוררת יחד עם התובעת משך 6 ימים בשבוע.
10. בסמוך לאחר הפגיעה בשנת 97' פנתה המבקשת אל הנתבעות בבקשה לממש את זכאותה לטיפול סיעודי-פניה זו סורבה.
בחודש נובמבר 98' הגישה התובעת למוסד לביטוח לאומי תביעה לקצבת סיעוד והיא אושרה לתובעת החל מיום 8/97 ועד 01/07 בגובה 100% והחל מחודש 02/07 ועד היום בגובה 150%.
11. בשנת 2007' נערכו למבקשת 3 הערכות תפקודיות מטעם הנתבעות. בכל אחת מהערכות קיבלה המבקשת ניקוד שונה ואשר אינו מספיק על מנת לקבל טיפול סיעודי.
בתאריך 28.03.07 נשלח למבקשת מכתב מקרן הסיעוד במכבי מגן בו צויין כי בהתאם לתקנה 9.5 לתקנות קרן הסיעוד ניתן לקזז מזכאותו של מוטב את זכאותו על פי חוק הביטוח הלאומי ומאחר ואושרו לה 16 שעות סיעוד שבועיות מאת המוסד לביטוח לאומי, היא אינה זכאית לקבלת שעות סיעוד ו/או שיפוי בגינן מאת מכבי מגן.
12. המבקשת הגישה ערעור ואולם, בדיקת הערכה תפקודית נוספת קבעה כי לא צברה ניקוד מספיק המזכה אותה בשעות טיפול מעבר לאלה המוענקות לה על ידי המל"ל.
13. המבקשת טוענת, כי המשיבה הפרה באמצעות מכבי מגן את חובתה החוקית בהתאם להוראות סעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לספק לתובעת שירותים נוספים שאינם בסל הבריאות. המבקשת דורשת קבלת גמולים עבור 60 חודשים הקודמים להגשת התביעה דכאן.
לטענתה, עצם הקביעה כי שעות הסיעוד המגיעות למבוטח מקוזזות כנגד שעות טיפול שבועיות המוענקות על ידי המל"ל הינה שגויה שכן מדובר ברכישה של שירותים נוספים שאימם ממומנים על ידי המדינה ושבגינם משולמת תמורה נפרדת.
לטענתה, נראה כי מנגנון הקיזוז אשר נקבע בתוכנית מבטיח לנתבעות כי במרבית המקרים הזכאות שתאושר למבוטח תקוזז במלואה מול תגמולי המל"ל שכן יש להן גמישות רבה בקביעת הרמה התפקודית של המבוטח.
14. לטענת המבקשים, קיימים הבדלים בין ההערכות התפקודיות הנהוגות אצל הנתבעות וההערכות התפקודיות אצל המל"ל, באופן שהניקוד שמבוטח יקבל על ידי ההערכות התפקודיות של הנתבעות יהיה בהכרח נמוך מזה שיקבל בהערכה תפקודית של המוסד בגין אותו מצב תלות עצמו גמישות רבה בקביעת הרמה התפקודית.
לטענת המבקשת, לא ניתן לסמוך על ההערכות התפקודיות שנערכות מטעם הנתבעות.
15. בתגובה לבקשה לתיקון תביעה חזרה וטענה המשיבה, כי אין מקום לניהול התביעה בבית הדין לעבודה נוכח הוראות סעיף 54(ב) לחוק.
עוד טוענת המשיבה, כי כל עילת תביעה המתייחסת לתקופה שקדמה ל- 7 השנים שלפני הגשת התביעה דינה סילוק על הסף מחמת התיישנות.
(א)קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה (להלן -תוכנית לשירותים נוספים), בין בעצמה ובין באמצעות חברה-בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה-הקופה) תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות.
(3)התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד, ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח,בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות.
18. עיינינו הרואות, כי סעיף 10 לחוק (לאחר התיקון) קובע מפורשות, כי הנתבעת אינה רשאית לכלול במסגרת מתן שירותים נוספים שירותי סיעוד, ובמילים אחרות, נאסר על הנתבעת בחוק, להעניק שירותי סיעוד.
"באשר למדיניות הכלכלית של הממשלה בתחום הבריאות הרי שעל ענין זה ניתן ללמוד מתוך התיקון שנערך בחוק הבריאות בשנת 1998, במסגרת החוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1998 (תיקוני חקיקה), תשנ"ח-1998. במסגרת תיקון זה תוקן סעיף 10 לחוק הבריאות כך שנקבע בו כי קופות החולים תוכלנה להציע תכניות לשירותי בריאות נוספים, למעט שירותי סיעוד ולמעט תכניות הכוללות מתן פיצוי כספי כתחליף לשירות. באמצעות התיקון האמור ביקש המחוקק לנצל את היתרון היחסי שיש בידי הקופות במתן שירותי בריאות תוך שנמנע מהן העיסוק בתחומים הדורשים ניהול סיכונים ורזרבות כספיות לטווח ארוך (ראו הצעת החוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1998 (תיקוני חקיקה), התשנ"ח-1997, הצ"ח 2650, בעמודים 40 – 43). בבסיס השאיפה למנוע מהקופות לעסוק בניהול סיכונים לטווח ארוך היה מונח החשש כי דבר זה עלול לסכן את יציבותן הפיננסית ואת יכולתן למלא את תפקידיהן הציבוריים במתן שירותי בריאות שוטפים. בענייננו, מכיוון שתחום הביטוח הסיעודי דורש באופן מובהק ניהול סיכונים לטווח ארוך הרי שנוכח הקשר ההדוק ביניהן, העיסוק של מכבי מגן בביטוח סיעודי עלול לפגוע ביציבותה של קופת חולים מכבי וסיכון זה ביקש המחוקק למנוע. לפיכך, המשך פעילותה של מכבי מגן אכן עומד בסתירה לתכלית התיקון שנעשה בחוק הבריאות ואשר משקף מדיניות ראויה של הממשלה. "
"בנסיבות שנוצרו יהיה על העותרות לקבוע בתאום עם המפקח את התנאים הנדרשים למעבר החברים המבוטחים במכבי מגן למבטח מורשה אחר, שיעניק להן הסדר ביטוחי הולם, וכן את האופן בו יתבצע מעבר זה. בכפיפות לאמור לעיל דין העתירה להידחות."
21. התביעה בענייננו הוגשה ביום 28.12.08, לפיכך, התביעה המתייחסת לתקופה שלפני 28.12.01 התיישנה וממילא יש לדון בתביעה ע"פ סעיף 10 לחוק, לאחר תיקונו.
22. נוכח הוראות החוק הקבועות בסעיף 10(ב)(3) אשר קבעו, כי שירותי הסיעוד אינם נכללים במסגרת סל הבריאות ואף לא במסגרת "שירותי הבריאות הנוספים" שרשאית קופת חולים להציע לחבריה, ביחד עם ההוראות שבסעיף -54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מהם עולה, כי מכבי מגן איננה קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ואף איננה "נותנת שירותים" לפי חוק זה, הרי שהתביעה איננה נסמכת על חוק ביטוח בריאות ממלכתי ובית הדין נעדר סמכות עניינית לדון בה.
ככל שלמבקשים טענות כנגד אי קבלת שירותי סיעוד או כנגד התקנון על פיו הם ניתנים, דין תביעתם להתברר בבתי המשפט הכלליים ולא בבית הדין לעבודה שסמכותו מוגבלת לדון בתביעות שמכח הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המוציא מתחולתו באופן מפורש מתן שירותי סיעוד.
23. אשר על כן, התיק יועבר לבית משפט השלום בחיפה אשר לו נתונה הסמכות לדון בתביעה.
24. במסגרת הדיון ייבחנו יתר טענות הצדדים המועלות בבקשה לתיקון התביעה והנוגעות לגופו של הסעד הנתבע וכן שאלת ההוצאות.