הסבר למילוי טופס תביעה: שירותים מיוחדים | פייפר כהן | פנו למומחים!
אם יש לך בעיות רפואיות שמקשות על תפקודך היומיומי בביצוע פעולות פשוטות, יכול להיות שאתה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים.
תביעת שירותים מיוחדים נועדה עבור אנשים שזקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות או זקוקים להשגחה קבועה למניעת סכנה לעצמם או לאחרים.
הקצבה מיועדת עבור אנשים מגיל 18 ועד גיל פרישה.
הקצבה למעשה נותנת 2 זכויות חשובות – זכות כספית – קצבה וכן זכות להעסקת עובד סיעודי.
1. עליך להגיש את התביעה עם תיעוד רפואי על הבעיות שבגינן אתה טוען לזכאות לקצבה.
2. באפשרותך להגיש את הבקשה באתר, באמצעות פקס או הגשה ידנית.
3.2 אם אינך מקבל קצבת נכות כללית עליך להיות זכאי ל-75% נכות רפואית על בעיות שניתן להגיש תביעה שירותים מיוחדים.
3.3 עולה חדש – בשנה הראשונה.
תנאי ראשוני הוא שיש לך לפחות 60% נכות רפואית מביטוח לאומי.
בספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי קיימות מחלות שאחוזי הנכות שקובעים בהן לא נחשבים לצורך חישוב אחוזי נכות עבור תביעות של שירותים מיוחדים (למשל סעיף 14 (1) (ב) שדן ב ניתוחי קיבה ומעיים, סעיף 15 (7) (ב) שדן בבעיות טחורים, סעיף 16 (1) (א) + (ב) שדן בענייני שחמת כבד קלה + בינונית).
אי החשבת הסעיפים האלו נובעת מהסיבה, שלטענת המוסד לביטוח לאומי אין לבעיות האלו חשיבות בתביעות של שירותים מיוחדים בהם נבדקת היכולת התפקודית היומיומית, זאת להבדיל מתביעות של נכות ששם המבחנים שונים.
לכן, בטרם הגשת בקשה לשירותים מיוחדים, עליך לבדוק האם נתנו לך הוועדות הרפואיות (בתביעת נכות כללית) אחוזי נכות שחלק מהם לא נחשבים בתביעה של שירותים מיוחדים.
אם חלק מהבעיות הרפואיות שלך כולל אחוזי נכות שלא נחשבים, בדוק האם בלעדיהם תוכל להגיע לרף של 60% נכות רפואית משוקללת.
את הבדיקה באפשרותך לעשות בפרוטוקול הוועדה הרפואית שהתקיימה. בסעיף 12 בפרוטוקול הוועדה, פיסקה אחרונה: “אחוזי נכות רפואית משוקלל” רשומים אחוזי נכות רפואית שנקבעו עבור תביעת נכות כללית, ומיד לידו אמורים להירשם אחוזי נכות רפואית לצורך שירותים מיוחדים- “לשר”מ”.
אם בפרוטוקול של הוועדה לא נרשמו אחוזי נכות עבור שר”מ – “נכות לשירותים מיוחדים”, תוכל לבדוק כמה אחוזי נכות יש לך לצורך הגשת תביעה של שירותים מיוחדים בסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך.
חשוב מאוד לוודא את עניין אחוזי הנכות הרפואית לעניין שירותים רפואיים, בטרם הגשת התביעה על מנת שלא נגיש תביעה שלא עומדת בתנאים של ביטוח לאומי.
אם אין לך נכות רפואית מזכה לשירותים מיוחדים יהיה עליך להגיע לרף של 75% נכות רפואית, דרך שהיא קשה יותר.
באפשרותך עדין לקבל קצבת שירותים מיוחדים, אולם על בעיותיך הרפואיות אתה צריך להיות זכאי ל-75% נכות רפואית נספרת.
ראשית עליך לעמוד ברף אחוזי נכות רפואית – 75%. רף זה נבדק במעמד הוועדה של שירותים מיוחדים.
לפני שאתה מגיש תביעה בדוק באתר האם אתה עומד בתנאי זה – רשום את כל הבעיות מהן אתה סובל, כל מחלות, כל ההפרעות שאתה סובל מהן. בדוק באתר לפי כל מחלה ומחלה האם תוכל לקבל עליה אחוזי נכות תביעה של שירותים מיוחדים (אחוזי נכות שלא נחשבים נרשם באתר מפורשות כי עבור בעיה מסוימת לא ייקבעו אחוזי נכות בתביעת שר”מ).
אם בדקת את כל הבעיות הרפואיות שאתה יכול להגיע ל-75% נכות רפואית משוקלל, של שירותים מיוחדים, אסוף את כל התיעוד בהתאם להנחיות המצויות באתר.
א. הכנסתך החודשית לא תעבור את רף 5 פעמים השכר הממוצע במשק.
ב. אינך מקבל “קצבה נכות מיוחדת” – 75% נכות נפגעי עבודה ומעלה מהמוסד לביטוח לאומי ואינך מקבל תשלום כל שהוא על פי חוק אחר (פירוט על סוגי קצבה מובא בהמשך הטופס).
4. ביטוח לאומי יכול לאשר תשלום רטרואקטיבי עד 6 חודשים אחורנית מיום הגשת הבקשה (זאת בשונה מנכות כללית שם ביטוח לאומי יכול לאשר עד 12 חודש אחורנית).
5. אם יש לך בעיית מוגבלות שמקורה ברגלים, תוכל לבדוק האם אתה זכאי לקצבת ניידות נוספת.
על מנת להיות זכאי לקצבת ניידות במקביל לזכאות לשירותים מיוחדים, עליך להגיש תביעת ניידות למשרד הבריאות ולקבל נכות בשיעור של 100%, שתקבע שאתה זקוק לכיסא גלגלים, או שאתה מרותק למיטה.
6. בנוסף מפורטים מרכזי תמיכה למבוטחים שמתגוררים באזור הצפון וכן פרטי תמיכה טכנית ובמוקדש ארצי.
7. במידה אותה מעוניין לקבל הודעות באמצעות דוא”ל במקום דואר עליך למלא את האופציה הזו במקום הרלבנטי.
(1) מילוי פרטי התובע: עליך למלא את שם המשפחה, שם פרטי ומספר זהות מלא כולל ספרת ביקורת.
(2) מילוי פרטי כתובתך הרשומה במשרד הפנים: הנך מתבקש לרשום את כתובתך, כפי שרשומה במשרד הפנים: שם רחוב, מספר – בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד. לאחר מכן עליך להזין טלפון בבית ומספר טלפון נייד. אם ברצונך לקבל הודעות SMS, סמן √ אוו + בתיבה, אם ברצונך לקבל הודעות באמצעות דוא”ל רשום את הדוא”ל וסמן √ או + בתיבה.
(3) מילוי פרטי מען למכתבים : אם אתה מקבל דואר בכתובת אחרת מהכתובת הרשומה במשרד הפנים עליך לרשום את פרטי הכתובת למשלוח דואר שם רחוב, מספר בית, דירה, כניסה, עיר, מיקוד.
(4) מידע על מקום מגורים נוכחי: בפסקה זו אתה מתבקש לספק לביטוח לאומי מידע על מקום מגוריך. האם אתה מתגורר בביתך, האם אתה מתגורר לבד או עם בן משפחה מתחת או מעל גיל 18.
(5) אם אתה מתגורר כרגע במוסד או התגוררת במוסד בחצי השנה האחרונה עליך לצרף פרטים אודות המוסד שבו התגוררת – שם, כתובת, תאריך כניסה ותאריך יציאה וכן דוח תפקודי.
הנחיות לסעיף 5: עליך לצרף דוח שבוצע במוסד שבו נבדקו יכולותיך לבצע פעולות יומיומיות כגון: אכילה, רחצה, הלבשה, הליכה ודוח עובד סוציאלי.
יש לשים לב לעובדה כי מי שמתגורר במוסד בו ניתנים שירותי רפואה , שירותי סיעוד, שירותי שיקום אינו זכאי לקצבה.
קצבת שירותים מיוחדים מיועדת עבור אנשים שמתגוררים בביתם ואין להם תמיכה או שירות רפואי ציבורי מסובסד והם זקוקים לעזרה הנ”ל.
אם אינך יכול למלא את טופס התביעה מחמת מצב רפואי, ומישהו מגיש את הבקשה בשמך עליו למלא את פרטיו.
על המגיש בשמך למלא את פרטיו – שם פרטי, שם משפחה, יחס הקרבה, מספר זהותו כולל ספרת ביקורת, טלפון בבית וטלפון נייד. אם מגיש הבקשה מעוניין לקבל הודעות SMS עליו לסמן √ בתיבה וכן לרשום את הדוא”ל, לקבלת הודעות באמצעות דוא”ל.
אם המבקש פועל באמצעות ייפוי כח, צו בית משפט (צו אפוטרופסות) או פסק דין עליו לצרף העתק.
אם אינו פועל מכוח אחת מהאפשרויות המפורטות עליו לרשום שהוא מבקש להתמנות כ”מקבל גמלה” ולחתום מתחת.
סעיף 3 –עליך למלא פרטים על בעיות רפואיות שבגללן אתה מבקש קצבת שירותים מיוחדים.
– אם אתה זקוק לעזרה בעת ביצוע פעולות יומיומית כגון: רחצה, הלבשה, אכילה, הליכה בבית עליך לסמן אותה.
– אם חלית בסרטן עליך לסמן את הבעיה הזו ולצרף אישור אונקולוג. חולי סרטן שנמצאים בטיפול אונקולוגי בהתאם לחוזר של המוסד לביטוח לאומי.
– אם אתה מטופל בדיאליזה עליך לסמן את הבעיה הזו ולצרף תיעוד רפואי. לעניין דיאליזה עליך להיות מטופל בדיאליזה לפחות פעמים בשבוע.
– אם אתה לאחר השתלה עליך לסמן את הבעיה הזו, לרשום את התאריך שבו בוצעה ההשתלה וכן לצרף מסמכי שחרור מאשפוז.
שים לב!: אם אינך סובל מבעיות נוספות מלבד ההשתלה, תוכל לקבל סיוע עד חצי שנה מיום ההשתלה ושלושה חודשים בלבד למי שעבר השתלת מח עצם עצמית, במידה ואינו סובל מבעיות נוספות שמזכאות בקצבה.
– אם אתה סובל מבעיית עיוורון עליך לסמן אפשרות זו ולצרף תעודת עיוור או בדיקת חדות ראיה.
– אם אתה זקוק להשגחה למניעת סכנה לעצמך או לאחרים עליך לסמן אפשרות זו ולצרף אישורים בדבר הסכנה.
– אם אתה מונשם עליך לסמן אפשרות זו ולצרף אישור על הבעיה.
– אם אתה סובל מבעיה אחרת שלא נרשמה סמן את התביעה האחרונה ופרט מה הבעיה.
במידה ואתה סובל מבעיות או ליקויים שלא רשומים עליך לפרט מהם.
אם היתה החמרה במצבך עליך לציין מאיזה תאריך.
אם אושפזת עקב בעיותיך הרפואיות בשנה האחרונה עליך לצרף אישור – מסמכי אשפוז.
בסוף הסעיף עליך למלא את הליקויים מהם אתה סובל, לפרט את המחלות מהם אתה סובל וכן לפרט איך המחלה מקשה עליך את התפקוד היום יומי בפעולות היום יומיות השונות כמו, הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, או שאתה עשוי לסכן את עצמך ואת אחרים ואתה זקוק להשגחה.
פעמים רבות תביעות נדחות על רקע העובדה כי המסמכים הרופאיים לא מצליחים לבסס את הקושי בתפקוד היום יומי ובביצוע הפעולות היום יומיות השונות.
• סעיף זה חשוב מאוד, סעיף זה נותן אינדיקציה ראשונית לביטוח לאומי מאיזה מחלות אתה סובל שעליהן אתה תובע קצבת שירותים מיוחדים.
• בהתאם למפורט, קובע ביטוח לאומי את הרופאים שייבדקו אותך בוועדות.
• במהלך הוועדות ייבדקו הרופאים האם בעיותיכם הרפואיות מגבילות את פעולותיכם היומיומיות.
• עליך לעבור על טופס זה בדקדוק, לענות עליו במדויק ולצרף את כל התיעוד הנדרש.
• אי אזכור של כל המחלות עלול לפגוע בסיכויים לקבל קצבה.
• במהלך הוועדה עליך להראות את כל הקשיים התפקודיים עקב הבעיה הרפואית.
• פרטי מייצג – אם אתה מיוצג על ידי עו”ד או חברה למימוש זכויות עליך לרשום את פרטיהם כולל מספר טלפון.
המוסד לביטוח לאומי עורך סטטיסטיקות ומעוניין לבדוק איך תובע מגיש את התביעה.
• האם הנכות נגרמה כתוצאה מתאונה למשל: תאונת דרכים / תקיפה/ רשלנות – אם כן באיזה תאריך ארעה.
• אם התאונה נגרמה בעקבות אירוע בו אתה מתכוון לתבוע את המזיק אם תביעתך תאושר, הסבר: המוסד לביטוח לאומי יכול לתבוע את המזיק, ולכן נתונים אלו חשובים לו.
• האם נפגעת במהלך שירות צבאי – אם כן האם פנית למשרד הביטחון בתביעה. אם כן עליך לצרף פרוטוקול וועדה שנערכה במשרד הביטחון.
גם בסעיף זה, המוסד לביטוח לאומי מעוניין לדעת אם תשולם לך התביעה, אם יש קשר לפגיעה במשרד הביטחון.
במקרים בהם ניתן לתבוע את גורם הנזק / המזיק, יכול ביטוח לאומי להגיש תביעה נוספת או להצטרף לתביעתך בדרישת השבה עבור כל הכספים שישלמו לך.
• האם טופלת בשנה האחרונה בלשכה לשירותים חברתיים או בריאות הנפש – עליך לציין את שם התחנה.
עליך לרשום את פרטי חשבון הבנק שלך – שם מלא ותעודת זהות כולל ספרת ביקורת.
מתחת לפרטי הבנק קיימת הצהרה שהשותף לחשבון מתחייב שהקצבה שייכת לבעליה וכי יעשה בה שימוש עבורו בלבד.
בעל החשבון והשותפים נותנים לביטוח הלאומי הרשאה לקבל מידע על החשבון ובעליו מהבנק וכן הרשאה לגבות כסף ששולם ביתר, בטעות או שלא כדין בחזרה או לקבל מידע על מושכי התשלומים.
בשורה האחרונה מתבקשים התובע ושותפיו לחשבון לחתום, כאשר השותף לחשבון נדרש בנוסף לרשום את קרבתו לתובע.
בסעיף זה אתה מתבקש להצהיר האם יש לך הכנסות מעבודה.
מטרת בדיקת מבחן ההכנסות הוא לראות אם אתה לא עובר את רף 5 פעמים השכר הממוצע במשק. אם עברת את רף 5 פעמים השכר הממוצע במשק, לא תוכל להגיש את התביעה לשירותים מיוחדים ותביעתך עלולה להידחות.
אם אתה עולה בשנה הראשונה – אתה מתבקש לפרט בנוסף האם יש לך הכנסות מכל מקור שהוא בנוסף מעבודה.
תובע הקצבה מתבקש להצהיר שידוע לו שכל הפרטים שרשם הם נכונים, העלמת פרטים או שינויים מהווה עבירה שיש בה כדי לעלות לקנס או מאסר.
כמו כן מביא הביטוח הלאומי לידיעת התובע כי באפשרותם לקבוע אחוזי נכות / להחליט בתביעה על סמך מסמכים ללא וועדה.
בנוסף מתריע הביטוח הלאומי כי הגשת התביעה יכולה לגרום לשינויים בקצבת הנכות שהוא מקבל כולל הפחתת אחוזי נכות.
פסקה 1 – עליך למלא את פרטיך האישיים פעם נוספת: מספר זהות, תאריך התביעה, שם משפחה ושם פרטי ובאיזה קופת חולים אתה חבר.
• כאשר אתה מגיש תביעה עליך לצרף את כל התיעוד הרפואי שמוכיח שעקב בעיות רפואיות הנך זכאי לקצבת שירותים מיוחדים.
• במועד הוועדה, רופאי הביטוח הלאומי יבחנו האם אתה מסוגל לבצע פעולות יומיומיות שונות כמו ניידות, רחצה, הלבשה, אכילה, מבחן ההשגחה ומניעת הסכנה לך או לאחרים, וכן פעולות משק בית שונות כמו אחזקת הבית, היכולת לטפל בתרופות היום יומיות אותם אתה נוטל, קניות וכן היכולת לבצע פעולות פיננסיות.
• לעניין רחצה, הלבשה, ניידות, אכילה- קיימים 4 מדרגות נכות והם 0,4,8,12.
• לעניין ההשגחה ומניעת הסכנה לאחרים- קיים ניקוד של 20 נקודות.
• לעניין הפעולות משק הבית קיימים 4 מדרגות נכות והם 0,1,2,3.
• על מנת להיות זכאי לקצבה בסיסית עליך לעבור את רף 20 נקודות (50%),44 נקודות (105%), 59 נקודות ואילך (175%).
• אם אתה נמצא במוסד בעל שירותי רפואה אינך זכאי לקצבת שירותים מיוחדים.
• אם מצבך הרפואי אינו מאפשר הגעה לוועדות באפשרותך לבקש, כי רופאי הוועדות יבדקו אותך בביתך.
עמוד 2 סעיף 2 – אם אינך מגיש את הבקשה בעצמך – חתימה של מגיש הבקשה במידה והוא מתבקש להתמנות כמקבל הגמלה.
עמוד 4 סעיף 5 – פרטי חשבון בנק – עליך ועל השותפים לחשבון לחתום.
עמוד 4 סעיף 7 – הצהרה.
עמוד 5 – פסקה 2 ויתור על סודיות רפואית.
קצבת שירותים מיוחדים נועדה לשפר את איכות חייך באמצעות עזרה כספית ועזרה סיעודית. כדי לקבל את הקצבה, עליך לעמוד בתנאים המפורטים ולהגיש את התביעה עם כל המסמכים שמעידים על הקושי שלך לבצע פעולות יומיומיות.