MODÈLE TYPE D'ATTESTATION PRÉVUE PAR L'ARTICLE A. 123-68-1 1. Déclarant. Dénomination ou raison sociale de la personne morale. Le cas échéant, le numéro d'immatriculation au RCS. Identité et qualité du représentant légal signataire. 2. Objet de la déclaration. Le (la) soussigné (e) atteste sur l'honneur que la personne morale qu'elle représente appartient à, au moins, l'une des catégories de personnes définies à l'article A. 123-68-1 du code de commerce : 1° Personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ; 2° Prestataires fournissant des services aux personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ; 3. Engagement du déclarant. Le (la) soussigné (e) s'engage à ne pas communiquer à des tiers les comptes annuels dont il (elle) a obtenu la communication en vertu du premier alinéa de l'article R. 123-154-1 . Toute fausse attestation sur l'honneur constitue un faux et un usage de faux passible des peines d'amende et d'emprisonnement prévues aux articles 441-1 et suivants du code pénal . Fait à..., le... Signature.
<p align='left'>MODÈLE TYPE D'ATTESTATION PRÉVUE PAR L'ARTICLE A. 123-68-1 </p><p align='left'></p><p>1. Déclarant. </p><p>Dénomination ou raison sociale de la personne morale. </p><p>Le cas échéant, le numéro d'immatriculation au RCS. </p><p>Identité et qualité du représentant légal signataire. </p><p>2. Objet de la déclaration. </p><p>Le (la) soussigné (e) atteste sur l'honneur que la personne morale qu'elle représente appartient à, au moins, l'une des catégories de personnes définies à l'article A. 123-68-1 du code de commerce : </p><p>1° Personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ; </p><p>2° Prestataires fournissant des services aux personnes morales qui financent ou investissent, directement ou indirectement, dans les entreprises : (préciser la catégorie) ; </p><p>3. Engagement du déclarant. </p><p>Le (la) soussigné (e) s'engage à ne pas communiquer à des tiers les comptes annuels dont il (elle) a obtenu la communication en vertu du premier alinéa de l'article <a href='/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000005634379&idArticle=LEGIARTI000029598942&dateTexte=&categorieLien=cid'>R. 123-154-1</a>. </p><p>Toute fausse attestation sur l'honneur constitue un faux et un usage de faux passible des peines d'amende et d'emprisonnement prévues aux <a href='/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070719&idArticle=LEGIARTI000006418752&dateTexte=&categorieLien=cid'>articles 441-1 et suivants du code pénal</a>. </p><p>Fait à..., le... </p><p>Signature.</p>