ANNEXE I À L'ARTICLE R. * 322-58 FORMULAIRE DE VOTE PAR CORRESPONDANCE OU PAR PROCURATION Cadre réservé Identifiant : ATTENTION : choisissez 1 ou 2 ou 3 ATTENTION Dans limite réception 1 Vous faites confiance au président et vous l'autorisez à voter en votre nom : dater et signer ce formulaire sans cocher de case OU 2 Vous souhaitez vous exprimer sur les résolutions : vous devez cocher une case par ligne, dater et signer Oui Non / abstention Je ne sais pas je donne pouvoir au président 1re résolution 2e résolution 3e résolution N° résolution Je fais confiance au président qui votera en mon nom Je m'abstiens ce qui signifie que je vote contre Je donne procuration à M. Si des amendements ou des résolutions nouvelles étaient présentées à l'assemblée. OU 3 Vous souhaitez qu'un autre sociétaire de la société ou un tiers vote pour vous à l'assemblée mettez son nom, datez et signez sans cocher de case Nom de mon représentant : (La mention " ou un tiers " ne peut figurer au présent cadre que si les statuts en prévoient la possibilité) Article R. 322-58 du code des assurances (extrait) Pour toute procuration d'un sociétaire sans indication de mandataire, le président émet un vote favorable à l'adoption des projets de résolution présentés ou agréés par le conseil d'administration et un vote défavorable à l'adoption de tous les autres projets de résolution. Pour émettre tout autre vote, le sociétaire doit faire choix d'un mandataire qui accepte de voter dans le sens indiqué par le mandant. Tout membre de l'assemblée générale peut se faire représenter par un autre sociétaire ou, si les statuts le permettent, par un tiers. Les statuts peuvent interdire de confier ce mandat à une personne employée par la société ; ils doivent fixer le nombre maximal de pouvoirs susceptibles d'être confiés à un même mandataire, sans que ce nombre puisse être supérieur à cinq. Toutefois, ce nombre peut être augmenté dans la mesure nécessaire pour que la réalisation du quorum réglementaire le plus faible ne nécessite pas la présence effective de plus de cent mandataires. Les statuts doivent alors indiquer le montant maximal de pouvoirs susceptibles d'être confiés à un même mandataire au-delà des cinq mandats réglementaires. Nom, prénom, adresse Fait à Le Signature
<p></p><p align='center'><strong>ANNEXE I À L'ARTICLE R. * 322-58 </strong></p><p align='center'></p><p></p><table border='1' cellSpacing='0' cellPadding='0'><tbody><tr><td width='307'><p align='center'>FORMULAIRE DE VOTE PAR CORRESPONDANCE OU PAR PROCURATION </p></td><td width='307'><p align='center'>Cadre réservé </p><p>Identifiant : </p><p></p><p></p></td></tr><tr><td width='307'><p align='center'>ATTENTION : choisissez 1 ou 2 ou 3 </p></td><td width='307'><p align='center'>ATTENTION </p><p align='center'>Dans limite réception </p><p align='center'></p><p align='center'></p></td></tr></tbody></table><p></p><p></p><p>1 Vous faites confiance au président et vous l'autorisez à voter en votre nom : dater et signer ce formulaire sans cocher de case </p><p></p><p>OU </p><p></p><p>2 Vous souhaitez vous exprimer sur les résolutions : vous devez cocher une case par ligne, dater et signer </p><p></p><p></p><table border='1' cellSpacing='0' cellPadding='0'><tbody><tr><td width='137'><p></p></td><td width='170'><p>Oui </p></td><td width='154'><p>Non / abstention </p></td><td width='154'><p>Je ne sais pas je donne pouvoir au président </p></td></tr><tr><td width='137'><p>1re résolution </p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr><tr><td width='137'><p>2e résolution </p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr><tr><td width='137'><p>3e résolution </p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr><tr><td width='137'><p>N° résolution </p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr><tr><td width='137'><p></p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr><tr><td width='137'><p></p></td><td width='170'><p>Je fais confiance au président qui votera en mon nom </p></td><td width='154'><p>Je m'abstiens ce qui signifie que je vote contre </p></td><td width='154'><p>Je donne procuration à M. </p></td></tr><tr><td width='137'><p>Si des amendements ou des résolutions nouvelles étaient présentées à l'assemblée. </p></td><td width='170'><p></p></td><td width='154'><p></p></td><td width='154'><p></p></td></tr></tbody></table><p></p><p>OU </p><p></p><p>3 Vous souhaitez qu'un autre sociétaire de la société ou un tiers vote pour vous à l'assemblée </p><p>mettez son nom, datez et signez sans cocher de case </p><p></p><p>Nom de mon représentant : </p><p>(La mention " ou un tiers " ne peut figurer au présent cadre que si les statuts en prévoient la possibilité) </p><p></p><p align='center'>Article <a href='/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073984&idArticle=LEGIARTI000006813470&dateTexte=&categorieLien=cid' title='Code des assurances - art. R*322-58 (V)'>R. 322-58</a> du code des assurances (extrait) </p><p></p><p>Pour toute procuration d'un sociétaire sans indication de mandataire, le président émet un vote favorable à l'adoption des projets de résolution présentés ou agréés par le conseil d'administration et un vote défavorable à l'adoption de tous les autres projets de résolution. Pour émettre tout autre vote, le sociétaire doit faire choix d'un mandataire qui accepte de voter dans le sens indiqué par le mandant. </p><p>Tout membre de l'assemblée générale peut se faire représenter par un autre sociétaire ou, si les statuts le permettent, par un tiers. Les statuts peuvent interdire de confier ce mandat à une personne employée par la société ; ils doivent fixer le nombre maximal de pouvoirs susceptibles d'être confiés à un même mandataire, sans que ce nombre puisse être supérieur à cinq. </p><p>Toutefois, ce nombre peut être augmenté dans la mesure nécessaire pour que la réalisation du quorum réglementaire le plus faible ne nécessite pas la présence effective de plus de cent mandataires. Les statuts doivent alors indiquer le montant maximal de pouvoirs susceptibles d'être confiés à un même mandataire au-delà des cinq mandats réglementaires. </p><p></p><p>Nom, prénom, adresse </p><p></p><p></p><p>Fait à </p><p></p><p>Le </p><p></p><p>Signature</p>