I. ― Bilan environnemental tabli par le débiteur Nom de l'exploitant : Dénomination sociale : Nom de l'administrateur judiciaire : 1. Identification du site Commune : Département : Désignation usuelle du site : Adresse : Superficie approximative : m² Activité : Etablissement soumis à la législation installations classées : A déclaration A autorisation A directive Seveso Rubriques de la nomenclature : Joindre une copie des arrêtés préfectoraux. Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés. 2. Description du site Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) : Bâtiments : nombre : DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/Difficile. Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du site Conditions d'accès au site : Site non clôturé, ou clôture en mauvais état Site clôturé Site surveillé Populations présentes sur le site : Aucune présence Indices d'intrusion ou de squat Présence régulière de personnes Préciser lesquelles : 4. Environnement du site Zone agricole/forestière Zone naturelle Zone industrielle Zone commerciale Zone d'habitation : ― urbaine ― péri-urbaine ― dispersée Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants : Oui/Non ― Distance : m 5. Pollution(s) potentielle(s) Sol : Indices visuels de pollution du sol : Oui/Non ― Préciser lesquels : Air : Présence d'odeurs : Oui/Non Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non Préciser lesquels : Eaux superficielles : Présence d'un cours d'eau à proximité : Oui/Non ― Distance : m Nom du cours d'eau : Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non Eaux souterraines : Présence de puits sur le site ou à proximité : Oui/Non ― Distance : m Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) : Oui/Non ― Nature : Distance du captage le plus proche : 6. Mesures d'urgence déjà prises Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) Affichage du danger potentiel Enlèvement des produits/déchets dangereux Mise à l'abri des produits/déchets dangereux Comblement de vides Autres/préciser : 7. Autres remarques II. ― Bilan environnemental établi par un technicien Nom de l'exploitant : Dénomination sociale : Nom de l'administrateur judiciaire : Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) : Date de la visite (le cas échéant) : --/--/-- 1. Identification du site Commune : Département : Désignation usuelle du site : Adresse : Superficie approximative : m² Activité : Etablissement soumis à la législation installations classées : A déclaration A autorisation A directive Seveso Rubriques de la nomenclature : Joindre une copie des arrêtés préfectoraux. Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées. En situation irrégulière (1) Préciser pour quelles raisons : (1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation. 2. Description du site Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) : Bâtiments : nombre : DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/difficile. Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du site Conditions d'accès au site : Site non clôturé, ou clôture en mauvais état Site clôturé Site surveillé Populations présentes sur le site : Aucune présence Indices d'intrusion ou de squat Présence régulière de personnes Préciser lesquelles : 4. Environnement du site Zone agricole/forestière Zone naturelle Zone industrielle Zone commerciale Zone d'habitation : - urbaine - péri-urbaine - dispersée Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants : Oui/Non - Distance : m 5. Pollution(s) potentielle(s) Sol : Indices visuels de pollution du sol : Oui/Non - Préciser lesquels : Air : Présence d'odeurs : Oui/Non Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non Préciser lesquels : Eaux superficielles : Présence d'un cours d'eau à proximité : Oui/Non - Distance : m Nom du cours d'eau : Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non Eaux souterraines : Présence de puits sur le site ou à proximité : Oui/Non - Distance : m Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) : Oui/Non - Nature : Distance du captage le plus proche : m 6. Mesures d'urgence déjà prises Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) Affichage du danger potentiel Enlèvement des produits/déchets dangereux Mise à l'abri des produits/déchets dangereux Enlèvement de transformateurs contenant du PCB Evacuation des sources radioactives Comblement de vides Autres/préciser : 7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre Délai Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ...... Affichage du danger potentiel ...... Enlèvement des produits/déchets dangereux ...... Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ...... Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ...... Evacuation des sources radioactives ...... Comblement de vides ..... Autres/préciser ..... 8. Surveillance de l'impact Des analyses ont-elles été réalisées : - sur les eaux souterraines : Oui/Non - sur les eaux superficielles : Oui/Non - sur les sols : Oui/Non - sur d'autres milieux : Oui/Non Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non Si oui, préciser : 9. Autres remarques
<p align='center'>I. ― Bilan environnemental tabli par le débiteur</p><p>Nom de l'exploitant :</p><p> Dénomination sociale : </p><p>Nom de l'administrateur judiciaire : </p><p></p><p align='center'>1. Identification du site<br/></p><p>Commune : Département : </p><p>Désignation usuelle du site : </p><p>Adresse : </p><p>Superficie approximative : m²</p><p>Activité : </p><p>Etablissement soumis à la législation installations classées :</p><p>A déclaration</p><p>A autorisation</p><p>A directive Seveso </p><p>Rubriques de la nomenclature : </p><p>Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.</p><p>Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.</p><p></p><p align='center'>2. Description du site</p><p align='center'></p><p>Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :<br/></p><div align='center'><center><br/>Bâtiments : nombre : <div align='center'><center><table border='1'><tbody><tr><th>DÉNOMINATION<br/></th><th>TYPE (1)<br/></th><th>ÉTAT (2)<br/></th><th>DIMENSION<br/></th><th>ACCÈS AU PUBLIC (3)<br/></th></tr><tr><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td></tr><tr><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td></tr><tr><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td></tr><tr><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td><td align='center'><br/></td></tr><tr><td>(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...<br/>(2) En relation avec les risques potentiels :<br/>Dégradé : Oui/Non.<br/>Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).<br/>(3) Facile/Difficile.<br/></td></tr></tbody></table></center></div><br/>Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : <div align='center'><center><table border='1'><tbody><tr><th>Lieu ou bâtiment.<br/></th></tr><tr><td align='center'>Type de produit (4).<br/></td></tr><tr><td align='center'>Solide ou liquide.<br/></td></tr><tr><td align='center'>Conditionnement (5).<br/></td></tr><tr><td align='center'>Etat du conditionnement (6).<br/></td></tr><tr><td align='center'>Quantité : kg ou m³. <br/></td></tr><tr><td align='center'>Risques particuliers (7).<br/></td></tr><tr><td>(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.<br/>(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.<br/>(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.<br/>(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.<br/></td></tr></tbody></table></center></div><br/><p align='left'>3. Occupation du site</p><p align='left'>Conditions d'accès au site :</p><p align='left'>Site non clôturé, ou clôture en mauvais état</p><p align='left'>Site clôturé</p><p align='left'>Site surveillé</p><p align='left'>Populations présentes sur le site :</p><p align='left'>Aucune présence</p><p align='left'>Indices d'intrusion ou de squat</p><p align='left'>Présence régulière de personnes </p><p align='left'>Préciser lesquelles : </p><p align='left'>4. Environnement du site</p><p align='left'>Zone agricole/forestière</p><p align='left'>Zone naturelle</p><p align='left'>Zone industrielle</p><p align='left'>Zone commerciale</p><p align='left'>Zone d'habitation :</p><p align='left'>― urbaine</p><p align='left'>― péri-urbaine</p><p align='left'>― dispersée</p><p align='left'>Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :</p><p align='left'>Oui/Non ― Distance : m</p><p align='left'>5. Pollution(s) potentielle(s)</p><p align='left'>Sol :</p><p align='left'>Indices visuels de pollution du sol :</p><p align='left'>Oui/Non ― Préciser lesquels : </p><p align='left'>Air :</p><p align='left'>Présence d'odeurs : Oui/Non</p><p align='left'>Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non</p><p align='left'> Préciser lesquels : </p><p align='left'>Eaux superficielles :</p><p align='left'>Présence d'un cours d'eau à proximité :</p><p align='left'>Oui/Non ― Distance : m</p><p align='left'>Nom du cours d'eau :</p><p align='left'> Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non</p><p align='left'>Eaux souterraines :</p><p align='left'>Présence de puits sur le site ou à proximité :</p><p align='left'>Oui/Non ― Distance : m</p><p align='left'>Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :</p><p align='left'>Oui/Non ― Nature :</p><p align='left'> Distance du captage le plus proche : </p><p align='left'>6. Mesures d'urgence déjà prises</p><p align='left'>Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)</p><p align='left'>Affichage du danger potentiel</p><p align='left'>Enlèvement des produits/déchets dangereux</p><p align='left'>Mise à l'abri des produits/déchets dangereux</p><p align='left'>Comblement de vides</p><p align='left'>Autres/préciser : </p><p align='left'>7. Autres remarques</p><p align='left'>II. ― Bilan environnemental établi par un technicien</p><p align='left'></p><p align='left'>Nom de l'exploitant : </p><p align='left'>Dénomination sociale : </p><p align='left'>Nom de l'administrateur judiciaire : </p><p align='left'>Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) :</p><p align='left'> Date de la visite (le cas échéant) : --/--/--</p><p align='left'>1. Identification du site</p><p align='left'>Commune : Département : </p><p align='left'>Désignation usuelle du site : </p><p align='left'>Adresse : </p><p align='left'>Superficie approximative : m²</p><p align='left'>Activité : </p><p align='left'>Etablissement soumis à la législation installations classées :</p><p align='left'>A déclaration</p><p align='left'>A autorisation</p><p align='left'>A directive Seveso </p><p align='left'>Rubriques de la nomenclature : </p><p align='left'>Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.</p><p align='left'>Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.</p><p align='left'>En situation irrégulière (1)</p><p align='left'>Préciser pour quelles raisons : </p><p align='left'>(1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation. </p><p align='left'>2. Description du site</p><p align='left'>Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) :</p><center><p align='left'>Bâtiments : nombre : </p><center><table border='1'><tbody><tr><th><br/>DÉNOMINATION<br/></th><th><br/>TYPE (1)<br/></th><th><br/>ÉTAT (2)<br/></th><th><br/>DIMENSION<br/></th><th><br/>ACCÈS AU PUBLIC (3)<br/></th></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td align='center'></td></tr><tr><td align='center'></td><td align='center'></td></tr><tr><td><br/>(1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... <p>(2) En relation avec les risques potentiels :</p><p>Dégradé : Oui/Non.</p><p>Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).</p><p>(3) Facile/difficile.<br/></p></td></tr></tbody></table></center><p>Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :</p><center><table border='1'><tbody><tr><th><br/>Lieu ou bâtiment.<br/></th></tr><tr><td align='center'><br/>Type de produit (4).<br/></td></tr><tr><td align='center'><br/>Solide ou liquide.<br/></td></tr><tr><td align='center'><br/>Conditionnement (5).<br/></td></tr><tr><td align='center'><br/>Etat du conditionnement (6).<br/></td></tr><tr><td align='center'><br/>Quantité : kg ou m³. <br/></td></tr><tr><td align='center'><br/>Risques particuliers (7).<br/></td></tr><tr><td><br/>(4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. <p>(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.</p><p>(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.</p><p>(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive.<br/></p></td></tr></tbody></table></center><p align='left'>3. Occupation du site</p><p align='left'>Conditions d'accès au site :</p><p align='left'>Site non clôturé, ou clôture en mauvais état</p><p align='left'>Site clôturé</p><p align='left'>Site surveillé</p><p align='left'>Populations présentes sur le site :</p><p align='left'>Aucune présence</p><p align='left'>Indices d'intrusion ou de squat</p><p align='left'>Présence régulière de personnes</p><p align='left'>Préciser lesquelles : </p><p align='left'>4. Environnement du site</p><p align='left'>Zone agricole/forestière</p><p align='left'>Zone naturelle</p><p align='left'>Zone industrielle</p><p align='left'>Zone commerciale</p><p align='left'>Zone d'habitation :</p><p align='left'>- urbaine</p><p align='left'>- péri-urbaine</p><p align='left'>- dispersée</p><p align='left'>Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :</p><p align='left'>Oui/Non - Distance : m</p><p align='left'>5. Pollution(s) potentielle(s)</p><p align='left'>Sol :</p><p align='left'>Indices visuels de pollution du sol :</p><p align='left'>Oui/Non - Préciser lesquels : </p><p align='left'>Air :</p><p align='left'>Présence d'odeurs : Oui/Non</p><p align='left'>Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non</p><p align='left'>Préciser lesquels : </p><p align='left'>Eaux superficielles :</p><p align='left'>Présence d'un cours d'eau à proximité :</p><p align='left'>Oui/Non - Distance : m</p><p align='left'>Nom du cours d'eau : </p><p align='left'>Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non</p><p align='left'>Eaux souterraines :</p><p align='left'>Présence de puits sur le site ou à proximité :</p><p align='left'>Oui/Non - Distance : m</p><p align='left'>Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :</p><p align='left'>Oui/Non - Nature : </p><p align='left'>Distance du captage le plus proche : m</p><p align='left'>6. Mesures d'urgence déjà prises</p><p align='left'>Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)</p><p align='left'>Affichage du danger potentiel</p><p align='left'>Enlèvement des produits/déchets dangereux</p><p align='left'>Mise à l'abri des produits/déchets dangereux</p><p align='left'>Enlèvement de transformateurs contenant du PCB</p><p align='left'>Evacuation des sources radioactives</p><p align='left'>Comblement de vides</p><p align='left'>Autres/préciser : </p><p align='left'>7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre</p><p align='left'>Délai</p><p align='left'>Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ......</p><p align='left'>Affichage du danger potentiel ......</p><p align='left'>Enlèvement des produits/déchets dangereux ......</p><p align='left'>Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ......</p><p align='left'>Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ......</p><p align='left'>Evacuation des sources radioactives ......</p><p align='left'>Comblement de vides .....</p><p align='left'>Autres/préciser .....</p><p align='left'>8. Surveillance de l'impact</p><p align='left'>Des analyses ont-elles été réalisées :</p><p align='left'>- sur les eaux souterraines : Oui/Non</p><p align='left'>- sur les eaux superficielles : Oui/Non</p><p align='left'>- sur les sols : Oui/Non</p><p align='left'>- sur d'autres milieux : Oui/Non</p><p align='left'>Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non</p><p align='left'>Si oui, préciser : </p><p align='left'>9. Autres remarques</p></center></center></div>