Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1 ☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE ☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE A.-Autorité requérante (*) 1. Nom (*) : 2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 3. Code postal et ville (*) : 4. Pays (*) : 5. Personne (s) à contacter (*) : 6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique (*) : B.-Autorité requise (*) 1. Nom (*) : 2. Numéro et voie/ boite postale (*) : 3. Code postal et ville (*) : 4. Pays (*) : 5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) : 6. Fax (code du pays) (code régional) : 7. Adresse électronique (*) : C.-Destinataire ☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE) 1. Nom (*) : 2. Prénom (s) (*) : 3. Date de naissance : 4. Lieu de naissance : 5. Numéro et voie (*) : 6. Code postal et ville (*) : 7. Pays (*) : 8. Fax (code du pays) (code régional) : 9. Adresse électronique : 10. Autres précisions pour l'identification : D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires et d'autres documents Nature du document ☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE ☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE ☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre ☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes ☐ Personne morale 1. Nom (*) : 2. Forme sociale (*) : 3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) : 4. Numéro et voie (*) : 5. Code postal et ville (*) : 6. Pays (*) : 7. Fax (code du pays) (code régional) : 8. Adresse électronique : E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes 1. Type de demande ☐ Sanction pécuniaire ☐ Astreinte 2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* : 3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées : 4. Date de notification de la décision : 5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* : 6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire : 7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* : 8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise : 9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) : 10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* : 11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire : F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*) G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*) H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu (telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*) I.-Liste des annexes Date : Signature et/ ou cachet : (*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1) A remplir par l'autorité requise : J.-Clôture de la notification Date et adresse de la notification/ de la tentative ☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise ☐ Confirmation de la notification jointe ☐ Echec de la tentative de notification ☐ Le décompte des frais est joint. Date : Signature et/ ou cachet : K.-Clôture du recouvrement Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text. ☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité. ☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text. ☐ Le décompte des frais est joint. Date : Signature et/ ou cachet :
<p>Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1<br/><br/></p><p></p><center><table border='1'><tbody><tr><td align='left'><br/>
			☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE<br/><br/>
			☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE</td></tr></tbody></table></center><p></p><p></p><center><table border='1'><tbody><tr><th><br/>
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