MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants : Identité du représentant du délégué aux prestations familiales Je soussigné (e), Mon nom d'usage : Mon prénom : Ma date de naissance : Mon lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Mon adresse : Code postal : Commune : Pays : Mon numéro de téléphone : Mon numéro de fax : Mon adresse de courrier électronique : Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après : La dénomination du service : L'adresse du siège : Code postal : Commune : Pays : Le numéro de téléphone du siège : Le numéro de fax du siège : L'adresse de courrier électronique du siège : Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) : La charte des droits et libertés de la personne accueillie ; Le livret d'accueil ; Le règlement de fonctionnement ; Le document individuel de prise en charge. Identité du parent Madame / Mademoiselle / Monsieur Son nom de famille (de naissance) : Son nom d'usage (ex. : nom marital) : Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : Sa date de naissance : Son lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Son adresse : Code postal : Commune : Pays : Son numéro de téléphone : Son numéro de fax : Son adresse de courrier électronique : Fait le : Date : A : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Par : Le représentant du délégué aux prestations familiales : Prénom : Nom d'usage : Signature : L'allocataire : Prénom : Nom d'usage : Signature, précédée de la mention :  Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) . Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.
<p></p><p align='center'>MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES </p><p></p><p></p><p>Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants : </p><p></p><p></p><p>Identité du représentant </p><p>du délégué aux prestations familiales </p><p></p><p></p><p>Je soussigné (e), </p><p>Mon nom d'usage : </p><p>Mon prénom : </p><p>Ma date de naissance : </p><p>Mon lieu de naissance : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Mon adresse : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Mon numéro de téléphone : </p><p>Mon numéro de fax : </p><p>Mon adresse de courrier électronique : </p><p>Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après : </p><p>La dénomination du service : </p><p>L'adresse du siège : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Le numéro de téléphone du siège : </p><p>Le numéro de fax du siège : </p><p>L'adresse de courrier électronique du siège : </p><p>Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) : </p><p>La charte des droits et libertés de la personne accueillie ; </p><p>Le livret d'accueil ; </p><p>Le règlement de fonctionnement ; </p><p>Le document individuel de prise en charge. </p><p></p><p></p><p>Identité du parent </p><p></p><p></p><p>Madame / Mademoiselle / Monsieur </p><p>Son nom de famille (de naissance) : </p><p>Son nom d'usage (ex. : nom marital) : </p><p>Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : </p><p>Sa date de naissance : </p><p>Son lieu de naissance : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Son adresse : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Son numéro de téléphone : </p><p>Son numéro de fax : </p><p>Son adresse de courrier électronique : </p><p>Fait le : </p><p>Date : </p><p>A : </p><p>Adresse : </p><p>Code postal : </p><p>Commune : </p><p>Pays : </p><p>Par : </p><p>Le représentant du délégué aux prestations familiales : </p><p>Prénom : </p><p>Nom d'usage : </p><p>Signature : </p><p>L'allocataire : </p><p>Prénom : </p><p>Nom d'usage : </p><p>Signature, précédée de la mention :  Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) . </p><p>Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.</p><p></p>