تهران: مجلس، ش 6868، نستعليق شكستة تحريري، 1337ق، كاتب به جاي ذكر نام در دنبالة رقم خود مهر خود را زده است بالاي اسم املاك و قطعات مورد وقف به جوهر قرمز خطي كشيده است. قطع : 5/11 ×  18 جلد : تيماج قرمز ساده يك لا، صفحات: 24، سطور: 14، كاغذ فرنگي نباتي‌رنگ [کتابخانه و مرکز اسناد مجلس شوراي اسلامي: 10/1552].