تهران: مجلس، ش 86606، نستعليق ، بي كا ، شعبان 1311، نام‌ها و عناوين و نشاني‌ها شنگرف، جلد : ندارد. يك برگ كاغذ در 35 × 50 سانتي متر است كه بر روي پارچه چسبانده شده و داراي 37 سطر است [کتابخانه و مرکز اسناد مجلس شوراي اسلامي: 37/186].