Rezime atik la:  Tibebe a, li te ye kòm Mary, te fèt nan Alder Hey Lopital nan Liverpool, foto, men te mouri sis mwa pita ak tras de kokayin nan vant li. Yon ti bebe sis mwa-fin vye granmoun te mouri ak tras de kokayin nan vant li malgre paran dwòg-itilizatè li yo te rapòte nan sèvis sosyal senk fwa. Ti kantite dwòg pou soulaje doulè ak dwòg anti-depresan yo te jwenn tou nan tibebe a, ke yo rekonèt kòm Mary, ki te mouri toudenkou nan 2013, apre yon rete long nan lopital Alder Hey Children nan Liverpool. Koulye a, yon revizyon lage jodi a te rele pou yon lame nan leson yo dwe aprann apre plizyè ajans echwe nan pataje enfòmasyon ki ta ka mete aksan sou frajilite ti bebe a. Dapre yon rapò, fanmi Mary a, ki te rete nan Liverpool, te byen li te ye nan sèvis sosyal yo e li te rapòte senk fwa nan mitan enkyetid sou abi alkòl, vyolans domestik ak neglijans timoun yo. Yon lekòl te tou te soulve enkyetid sou fason lòt timoun nan fanmi an te grandi. Mary te pi piti timoun nan yon fanmi ki gen kat timoun ki fèt nan yon manman ki gen 30 an ak yon papa ki gen 33 an. Nan moman lanmò li, frè ak sè li yo te yon sèl, uit ak dis. Paran li te vin nan atansyon inite swen sosyal Careline senk fwa ant 2008 ak 2012. Lekòl frè ak sè Mary yo te deja soulve enkyetid ke de pi gran timoun yo te twò gwo, rete soti nan lekòl la epi kite yo gade ti frè yo pandan paran yo te rete nan kabann. Mary te fèt 12 semèn bonè nan lopital Alder Hey Children nan mwa janvye 2013 e li te dyagnostike ak yon kantite kondisyon medikal, ki gen ladan yon sourit kè. Li te rete nan lopital la pou twa mwa pandan ki te gen 'plizye jou youn apre lòt' nan ki li pa t 'gen kontak ak paran li. Apre li te fin kite lopital la e li te fin jwenn swen paran li, yo te pran randevou pou yon enfimyè nan kominote a al vizite l. Men, enfimyè a pa t 'kapab jwenn aksè nan fanmi an malgre vizite yo twa fwa nan yon semèn. Yon katriyèm vizit te reyisi men randevou ki vin apre yo pa te kenbe. Yon jou anvan...
Tibebe a, ke yo rele Mary, yo te jwenn tou de lòt dwòg nan sistèm li. Li te kite lopital malgre paran li yo te dwòg. Fanmi a soti nan Liverpool te deja byen li te ye nan sèvis sosyal lokal yo. Li te vini nan mitan enkyetid sou abi alkòl, vyolans domestik ak neglijans.