An toàn bệnh nhân

An toàn bệnh nhân là một kỷ luật nhấn mạnh sự an toàn trong chăm sóc sức khỏe thông qua công tác phòng ngừa, giảm thiểu, báo cáo, và phân tích những sai sót y tế mà thường dẫn đến tác dụng không mong muốn. Tần số và độ lớn các sự cố không mong muốn mà bệnh nhân đã phải trải qua có thể phòng tránh được đã không được biết đến cho đến những năm 1990, khi nhiều quốc gia đã báo cáo những con số đáng kinh ngạc về số bệnh nhân bị thương tổn và bị chết bởi các sai sót trong y tế. Nhận ra rằng sai sót trong chăm sóc sức khỏe đã tác động đến 1 trong mỗi 10 bệnh nhân khắp nơi trên thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi an toàn bệnh nhân là một mối quan tâm đặc thù. Thật vậy, an toàn bệnh nhân đã trở thành một kỷ luật duy nhất về chăm sóc sức khỏe, được hỗ trợ bởi một khung khoa học chưa phát triển trưởng thành. Hiện nay, có một số lượng lớn các lý thuyết liên ngành và các tài liệu nghiên cứu đã làm phong phú thêm chủ đề an toàn bệnh nhân. Những hiểu biết và kiến thức về an toàn cho bệnh nhân liên tục được cập nhật và cải tiến, như: ứng dụng các bài học kinh nghiệm từ thương mại và công nghiệp, áp dụng công nghệ tiên tiến, giáo dục các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và người sử dụng dịch y tế, tăng cường hệ thống báo cáo lỗi và phát triển mới các ưu đãi kinh tế.  Một nghìn năm về trước, Hippocrates, ông tổ của ngành y học hiện đại phương Tây, đã nhận thấy những tiềm ẩn có thể phát sinh các thương tổn cho người bệnh từ hành vi nhân từ của thầy thuốc. Vào thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, các thầy thuốc Hy Lạp đã soạn thảo ra Lời thề Hippocrates và cam kết  "Tôi sẽ trực tiếp điều trị cho bệnh nhân vì lợi ích của họ tùy vào học thức và trí tuệ của tôi, tôi sẽ cố gắng không gây ra bất kỳ tác hại hay bất công nào. Kể từ khi đó, câu ngạn ngữ primum non nocere (đầu tiên không gây hại) đã trở thành điều răn cốt lõi trong nền y học đương đại. Tuy nhiên, bất chấp sự lớn mạnh về cơ sở khoa học thực hành y khoa ở châu Âu và Hoa Kỳ vào cuối thế kỷ XIX, thì lại rất khó có được các dữ liệu về kết quả bất lợi và hầu hết các công trình nghiên cứu khác nhau được tiến hành chỉ mang tính giai thoại. Hoa Kỳ, tháng 4 năm 1982, công chúng và các chuyên gia gây mê đã bị sốc bởi chương trình truyền hình 20/20 The Deep Sleep (những giấc ngủ sâu) của ABC. Phơi bày những câu chuyện về tai nạn gây mê, các nhà sản xuất trích dẫn con số, mỗi năm, có khoảng 6,000 người Mỹ đã bị chết hoặc bị tổn thương não liên quan đến những rủi ro. Một năm sau, năm 1983, Hội Y học Hoàng gia Anh và trường Y khoa Harvard cùng tài trợ một hội nghị chuyên đề về tử vong và chấn thương trong gây mê, kết quả là một thỏa thuận để chia sẻ số liệu thống kê y học và để tiến hành các công trình nghiên cứu tiếp theo. Đến năm 1984, Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists, ASA) đã thành lập Quỹ an toàn bệnh nhân gây mê (Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF). APSF đi tiên phong trong sử dụng thuật ngữ "an toàn bệnh nhân" ("patient safety") trong tên của tổ chức kiểm toán chuyên nghiệp. Mặc dù các bác sĩ gây mê chỉ bao gồm khoảng 5% bác sĩ ở Hoa Kỳ, nhưng Gây mê đã trở thành một chuyên khoa y tế dẫn đầu giải quyết các vấn đề về an toàn cho người bệnh. Tình hình tương tự ở Úc, Quỹ an toàn bệnh nhân Úc (Australian Patient Safety Foundation) được thành lập năm 1989 để theo dõi các lỗi gây mê. Cả hai tổ chức đã nhanh chóng phát triển khi mức độ khủng hoảng sai sót y tế được biết đến. Tại Hoa Kỳ, số lượng và mức độ ảnh hưởng của các sai sót trong chăm sóc sức khỏe đã không được biết rõ cho đến năm 1990, khi một số báo cáo quan tâm đến vấn đề này. Vào năm 1999, Viện Y học (IOM) của Viện Hàn lâm Y học quốc gia Hoa Kỳ phát hành một bản báo cáo có tên To Err is Human: Building a Safer Health System (To Err is Human: Xây dựng một hệ thống y tế an toàn hơn. IOM kêu gọi một nỗ lực toàn quốc bao gồm việc thành lập một Trung tâm An toàn bệnh nhân, mở rộng báo cáo về các biến cố bất lợi, thiết lập các kế hoạch an toàn trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe và tiếp cận với các nhà quản lý và chăm sóc y tế, người mua dịch vụ y tế và các hiệp hội chuyên nghiệp có liên quan. Tuy nhiên, phần lớn sự chú ý của phương tiện truyền thông lại tập trung vào các số liệu thống kê đáng kinh ngạc: 44.000 đến 98.000 ca tử vong hàng năm do lỗi y tế tại các bệnh viện có thể phòng tránh được, trong số này, 7.000 ca tử vong có thể phòng ngừa liên quan đến lỗi thuốc. Trong vòng 2 tuần sau công bố báo cáo, Quốc hội Hoa Kỳ tổ chức một phiên điều trần và Tổng thống Clinton cũng ra lệnh cho một nghiên cứu toàn diện cấp chính phủ về tính khả thi của việc thực hiện các khuyến nghị trong báo cáo. Những chỉ trích ban đầu về phương pháp luận trong các ước tính của IOM vì đã tập trung quá nhiều vào các phương pháp thống kê để khuếch đại số tai nạn trong các nghiên cứu thí điểm cho bộ toàn dân số. Tuy nhiên, các báo cáo tiếp theo nhấn mạnh tỷ lệ đáng báo động và hậu quả của sai sót y tế. Các quốc gia khác cũng diễn ra đều tương tự. Một nghiên cứu đột phá kéo dài một thập kỷ của Úc cho thấy 18.000 người đã chết mỗi năm vì các lỗi y tế, Là một trong những tác giả của nghiên cứu này, Giáo sư Bill Runciman từng là Chủ tịch của Quỹ vì An toàn Bệnh nhân Úc được thành lập vào năm 1989. Trong báo cáo của mình, ông nói rằng ông cũng là một nạn nhân của một lỗi liều dùng thuốc. Vào tháng 6 năm 2000, Nhóm chuyên gia Y tế của Anh (Department of Health Expert Group) ước tính rằng có hơn 850.000 thương tích ngẫu nhiên cho bệnh nhân của hệ thống dịch vụ y tế công cộng National Health Service (NHS) tại Vương quốc Anh mỗi năm. Trong mỗi cơ sở y tế của NHS, trung bình có 40 vụ tai nạn mỗi năm khiến bệnh nhân tử vong. Năm 2004, nghiên cứu biến cố bất lợi y tế của Canada (Canadian Adverse Events Study) cho thấy hơn 7% số ca nhập viện đã trải qua các biến cố bất lợi và ước tính khoảng 9.000 đến 24.000 người Canada chết mỗi năm do các lỗi y tế có thể tránh được. Dựa vào các báo cáo trên và các báo cáo khác từ New Zealand, Đan Mạch và các nước đang phát triển  , WHO ước tính rằng một trong 10 người nhận chăm sóc sức khỏe sẽ bị tổn hại có thể ngăn ngừa được. Truyền thông hiệu quả cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.Truyền thông bắt đầu từ việc cung cấp các thông tin sẵn có trên bất kỳ trang mạng đặc biệt nào trong các dịch vụ di động chuyên nghiệp. Truyền thông giúp cắt giảm gánh nặng hành chính, giảm bớt nhân viên điều hành và nhu cầu hoạt động các đơn đặt hàng theo mô hình, do đó cho phép tuân thủ quy trình thực thi tốt được hoàn thành với mức tối thiểu đủ điều kiện của phản hồi thông tin cần thiết. Sử dụng giao tiếp hiệu quả giữa bệnh nhân và chuyên gia chăm sóc sức khỏe là điều rất quan trọng để đạt được kết quả sức khỏe tối ưu cho bệnh nhân. Tuy nhiên, theo Viện An toàn Bệnh nhân Canada (Canadian Patient Safety Institute), giao tiếp không hiệu quả có hiệu ứng ngược vì có thể làm hại bệnh nhân. Truyền thông liên quan đến an toàn bệnh nhân có thể được phân thành hai loại: phòng ngừa biến cố bất lợi và ứng phó với biến cố bất lợi đó. Sử dụng truyền thông hiệu quả có thể hỗ trợ cho công tác phòng ngừa tác dụng có hại, trong khi truyền thông không hiệu quả lại góp phần làm tăng tỷ lệ này. Nếu như giao tiếp không hiệu quả góp phần vào một biến cố bất lợi, thì kỹ năng giao tiếp tốt hơn và hiệu quả hơn phải được áp dụng để đáp ứng các kết quả tối ưu cho sự an toàn của bệnh nhân. Có nhiều cách khác nhau mà nhân viên y tế có thể làm được để tối ưu sự an toàn cho bệnh nhân bao gồm cả giao tiếp bằng lời nói và không bằng lời nói, cũng như việc sử dụng hiệu quả các kỹ thuật giao tiếp thích hợp. Phương pháp giao tiếp hiệu quả bằng lời hay phi ngôn ngữ để chữa lành bệnh nhân bằng sự tôn trọng, thể hiện sự đồng cảm, một thái độ tốt và sự thấu hiểu đến những nhu cầu mà bệnh nhân cần, rèn luyện kỹ năng lắng nghe tích cực, nhạy cảm liên quan đến đa dạng văn hóa, tôn trọng quyền riêng tư và bảo mật của bệnh nhân  Để áp dụng kỹ thuật truyền thông thích hợp, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải chọn kênh giao tiếp phù hợp nhất vì quyền lợi của bệnh nhân. Một số kênh có nhiều khả năng dẫn đến lỗi giao tiếp hơn các kênh khác, chẳng hạn như giao tiếp qua điện thoại hoặc email hay mạng xã hội (thiếu thông điệp phi ngôn ngữ, một yếu tố quan trọng để hiểu biết tình hình). Đó cũng là trách nhiệm của các nhà cung cấp dịch vụ y tế, để thấy những ưu điểm và hạn chế sử dụng dữ liệu y tế điện tử (electronic health records: EHR), vì nó không truyền đạt mọi thông tin cần thiết để hiểu nhu cầu của bệnh nhân. Nếu một chuyên gia chăm sóc sức khỏe không thực hành những kỹ năng này, thì họ không phải là người giao tiếp hiệu quả để có thể cải thiện kết quả cho bệnh nhân. Mục tiêu của một chuyên gia chăm sóc sức khỏe là giúp bệnh nhân đạt được kết quả sức khỏe tối ưu, đòi hỏi rằng sự an toàn của bệnh nhân là không có rủi ro. Thực hành truyền thông hiệu quả đóng một vai trò lớn trong việc thúc đẩy và bảo vệ an toàn cho bệnh nhân. Trong những tình huống phức tạp, việc trao đổi thông tin lẫn nhau giữa các chuyên gia sức khỏe phải ở mức tốt nhất. Có một số kỹ thuật, công cụ và phương pháp được sử dụng để cải thiện khả năng giao tiếp đó. Bất kỳ đội (team) nào nên có một mục đích rõ ràng, mỗi thành viên nên nhận thức  vai trò của mình và được tham gia phù hợp. Để làm tăng chất lượng giao tiếp giữa những người tham gia cần thường xuyên cung cấp các thông tin phản hồi (feedback). Các phương pháp như cuộc họp giao ban cho phép nhóm đặt ra mục đích và đảm bảo rằng các thành viên không chỉ chia sẻ mục tiêu mà còn về quá trình họ sẽ tuân theo để đạt được mục tiêu đó. Bản tóm tắt cắt ngang, ngăn chặn sự chậm trể, và xây dựng những mối quan hệ bền chặt hơn, kết quả là một môi trường an toàn thực sự cho bệnh nhân. Báo cáo công việc là một phương pháp hữu ích khác. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế gặp gỡ để thảo luận về một tình huống, ghi lại những bài học, và ngồi lại với nhau cùng bàn luận làm cách nào để xử lý vấn đề tốt hơn. Giao tiếp vòng kín là một kỹ thuật quan trọng được sử dụng để đảm bảo rằng thông báo đã được gửi và nhận bởi người nhận. SBAR là một hệ thống có cấu trúc được thiết kế để giúp các thành viên trong nhóm giao tiếp về bệnh nhân ở dạng thuận tiện nhất có thể. Giao tiếp giữa các chuyên gia y tế không chỉ giúp đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân mà còn ngăn ngừa bất kỳ sự cố tiềm ẩn nào. Như trong các trường hợp của những ngành khác, khi có một sai lầm hay lỗi xảy ra, mọi người hay tìm ai đó để đổ lỗi. Điều này có vẻ bình thường, nhưng nó tạo ra một nền văn hóa đổ lỗi, nơi mà người quan trọng hơn tại sao hay như thế nào (where who is more important than why or how). Một nền văn hóa lẽ phải (just culture), đôi khi còn được gọi là không đổ tội hay không đổ lỗi (no blame or no fault), là tìm cách để hiểu nguyên nhân gốc rễ của một sự cố, chứ không phải chỉ ra những người có liên quan. Cho rằng không nên kỷ luật người nào đó vì đã phạm sai lầm trung thực. Trong chăm sóc sức khỏe, đó là một động thái hướng tới một nền văn hóa an toàn cho bệnh nhân. Điều này áp dụng từ những bài học kinh nghiệm của các ngành khác,chẳng hạn như hàng không, hàng hải và công nghiệp, đến một môi trường chăm sóc sức khỏe. Khi đánh giá và phân tích một sự cố, các cá nhân liên quan nên phải thành thật với những sai lầm của chính mình nếu họ biết rằng công việc của họ là không có nguy cơ. Điều này cho phép thấy được một bức tranh toàn cảnh hơn về sự thật của một sự kiện. Từ đó, phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể xảy ra. Thường có nhiều yếu tố cùng tham gia vào một biến cố bất lợi hoặc một tình huống cận nguy. Chỉ sau khi tất cả các yếu tố góp phần đã được xác định rằng những thay đổi hiệu quả có thể được thực hiện để ngăn chặn một sự cố tương tự xảy ra. Sau một sự cố bất lợi xảy ra, mỗi quốc gia có cách xử lý riêng đối với sự việc. Ở Canada, một đánh giá cải tiến chất lượng được sử dụng chủ yếu. Đánh giá cải tiến chất lượng là một đánh giá được hoàn tất sau khi một sự cố bất lợi xảy ra với ý định khắc phục sự cố đó, cũng như ngăn chặn nó xảy ra một lần nữa. Các tỉnh và địa hạt riêng lẻ có luật về việc liệu có cần thiết phải tiết lộ đánh giá cải thiện chất lượng cho bệnh nhân hay không. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có nghĩa vụ tiết lộ bất kỳ sự cố bất lợi nào cho bệnh nhân của họ vì các nguyên tắc đạo đức và chuyên môn. Nếu có nhiều nhà cung cấp hơn tham gia vào việc đánh giá cải tiến chất lượng, nó có thể tăng cường sự hợp tác liên ngành và  duy trì mối quan hệ giữa các phòng ban và nhân viên. Tại Hoa Kỳ, thẩm định y khoa được sử dụng: nhân viên y tế chưa đánh giá liên quan đến sự kiện và làm việc để ngăn chặn sự cố trong tương lai. Việc tiết lộ các sự cố bất lợi có vai trò quan trọng trong việc duy trì niềm tin trong mối quan hệ giữa người chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân. Và cũng quan trọng trong học cách tránh những sai lầm tương tự có thể xảy đến trong tương lai bằng cách tiến hành đánh giá cải tiến chất lượng, hoặc thẩm định y khoa. Nếu nhà cung cấp dịch vụ y tế xử lý chính xác sự cố, và đưa thông tin kịp thời đến bệnh nhân và gia đình của họ, họ có thể tránh được bị trừng phạt, bao gồm kiện tụng, phạt tiền và đình chỉ. Lỗi, sai sót - Error là thực hiện công việc chăm sóc sức khỏe không đúng quy định hoặc áp dụng các quy định không phù hợp. Sự cố - Event là đều không may xảy đến với người bệnh hoặc liên quan đến người bệnh. Tác hại - Harm là suy giảm cấu trúc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra. Sự cố không mong muốn - Adverse Events là tác hại liên quan đến quản lý y tế bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ t tế. Cách định nghĩa đơn giản một lỗi chăm sóc là biến cố bất lợi có thể phòng ngừa được của việc chăm sóc, cho dù đó là rõ ràng hoặc làm hại cho bệnh nhân. Lỗi, một phần, được quy cho: Nhân tố con người Sự khác biệt trong đào tạo và kinh nghiệm của nhân viên y tế,  mệt mỏi, trầm cảm và kiệt sức. Bệnh nhân đa dạng, cơ sở môi trường không quen thuộc và áp lực thời gian. Tính phổ quát và mức độ nghiêm trọng của các lỗi y tế chưa được công nhận. Giờ làm việc của điều dưỡng tăng lên. Sự phức tạp của y học Phương pháp kỹ thuật chính xác và tinh vi, hiệu lực thuốc mạnh mẽ. Chăm sóc y tế chuyên sâu và kéo dài ngày nhập viện. Lỗi hệ thống Truyền thông giao tiếp kém, không rõ ràng về quyền hạn của bác sĩ, y tá và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác. Biến chứng tăng với tỷ lệ bệnh nhân đến người chăm sóc sức khỏe. Các hệ thống báo cáo khác nhau trong cùng một bệnh viện không có kết nối chặt chẽ với nhau: hệ thống không tập trung, phân mãnh, thiếu sự phối hợp dẫn đến sai sót trong bàn giao bệnh nhân. Xuất hiện nhiều thuốc có tên trong giống nhau hay phát âm tương tự nhau dễ gây nhầm lẫn. Nhầm tưởng rằng bệnh nhân đang được chăm sóc bởi nhóm khác trong tổ chức y tế. Phụ thuộc vào các hệ thống tự động để ngăn chặn lỗi. Thiếu hệ thống chia sẻ thông tin về các lỗi y tế làm cản trở việc phân tích nguyên nhân góp phần và hoạch định các chiến lược cải tiến chất lượng. Các biện pháp cắt giảm chi phí của bệnh viện để đáp ứng các khoản hoàn trả. Yếu tố môi trường và thiết kế. Trong trường hợp khẩn cấp, việc chăm bệnh nhân có thể bị trả lại ở những khu vực kém phù hợp để giám sát theo dõi an toàn. Viện Kiến trúc sư Hoa Kỳ (AIA) đã xác định một số vấn đề liên quan đến thiết kế an toàn và xây dựng các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Lỗi cơ sở hạ tầng. Theo WHO, 50% thiết bị y tế ở các nước đang phát triển chỉ được sử dụng một phần do thiếu nhà điều hành có kỹ năng, nhân viên y tế lành nghề, cũng như thiếu phụ tùng thay thế. Do đó, các quy trình chẩn đoán điều trị không thể thực hiện được, dẫn đến việc không đáp ứng được tiêu chuẩn điều trị. Báo cáo thường niên về chất lượng và an toàn của tổ chức giám định chất lượng bệnh viện của Mỹ (Joint Commission) 2007 thấy rằng thiếu thông tin giao tiếp liên lạc giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hoặc giữa các nhà cung cấp với các bệnh nhân và gia đình của họ, là căn nguyên của hơn một nửa số các biến cố bất lợi ở bệnh viện được công nhận. Các nguyên nhân hàng đầu khác bao gồm việc đánh giá không đầy đủ về tình trạng của bệnh nhân cũng như khả năng lãnh đạo yếu kém hay đào tạo chất lượng thấp. Quan niệm sai lầm phổ biến về các sự kiện bất lợi là: "Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không đủ năng lực hoặc dốt nát - được ví như là 'quả táo thối - bad apples' là một nguyên nhân phổ biến." Rất nhiều lỗi thông thường do con người lầm đường lạc lối lỡ gây ra lỗi lầm, chứ không phải là kết quả của sự phán xét hay liều lĩnh. "Thủ tục rủi ro cao hoặc chuyên khoa y tế chịu trách nhiệm cho hầu hết các tác dụng bất lợi có thể tránh được". Mặc dù một số sai lầm, chẳng hạn như trong phẫu thuật, dễ dàng nhân thấy, lỗi xảy ra ở tất cả các mức độ chăm sóc.Mặc dù các thủ tục phức tạp đòi hỏi nhiều rủi ro hơn, kết quả bất lợi thường không phải do lỗi, nhưng có ảnh hưởng mức độ nghiêm trọng của tình trạng được điều trị. Tuy nhiên, USP đã báo cáo rằng các lỗi về thuốc trong quá trình phẫu thuật có nguy cơ gây tổn thương cho bệnh nhân cao hơn gấp 3 lần so với các bệnh nhân khác. "Nếu một bệnh nhân trải qua một biến cố bất lợi trong quá trình chăm sóc, một lỗi y tế đã xảy ra"". Hầu hết các chăm sóc y tế đòi hỏi một mức độ rủi ro, và có thể có các biến chứng hoặc tác dụng phụ, thậm chí là những biến chứng không lường trước được, từ tình trạng cơ bản hoặc từ chính cách điều trị. ^ “World Alliance for Patient Safety”. Organization Web Site. World Health Organization. Truy cập ngày 27 tháng 9 năm 2008. ^ Patrick A. Palmieri; và đồng nghiệp (2008). “The anatomy and physiology of error in averse healthcare events”. Advances in Health Care Management. 7: 33–68. doi:10.1016/S1474-8231(08)07003-1. ^ National Institute of Health, History of Medicine: Greek Medicine ^ The Anesthesia Patient Safety Foundation, A Brief History Lưu trữ 2006-01-13 tại Wayback Machine ^ Janice Tomlin (producer): The Deep Sleep: 6,000 will die or suffer brain damage, WLS-TV Chicago, 20/20. ngày 22 tháng 4 năm 1982 ^ Anesthesia Patient Safety Foundation: The establishment of the APSF Lưu trữ 2006-04-16 tại Wayback Machine by Ellison C. Pierce, Jr., M.D. ^ Anesthesia Patient Safety Foundation: Comments From the Anesthesia Patient Safety Foundation ^ David M Gaba (2000). “Anesthesiology as a model for patient safety in health care”. Medical Care. 320 (7237): 785–788. doi:10.1136/bmj.320.7237.785. PMC 1117775. PMID 10720368. Truy cập ngày 24 tháng 6 năm 2006. ^ Thomas, Eric J. MD, MPH; và đồng nghiệp (2000). “Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado (Abstract)”. Medical Care. 38: 261–271. doi:10.1097/00005650-200003000-00003. PMID 10718351. Truy cập ngày 23 tháng 6 năm 2006.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết) ^ Brennan TA, Leape LL, Laird NM, và đồng nghiệp (1991). “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I”. N. Engl. J. Med. 324 (6): 370–6. doi:10.1056/NEJM199102073240604. PMC 1743811. PMID 1987460. ^ Kohn, Linda T.; Corrigan, Janet M.; Donaldson, Molla S. biên tập (2000). To Err is Human—Building a Safer Health System. Washington, D. C.: National Academies Press. tr. 312. ISBN 978-0-309-06837-6. ^ Charatan, Fred (2000). “Clinton acts to reduce medical mistakes”. BMJ Publishing Group. Truy cập ngày 23 tháng 6 năm 2006. ^ Harold C. Sox, Jr; Steven Woloshin (2000). “How Many Deaths Are Due to Medical Error? Getting the Number Right”. Effective Clinical Practice. Bản gốc lưu trữ ngày 6 tháng 2 năm 2006. Truy cập ngày 22 tháng 6 năm 2006. ^ Commonwealth Fund International Survey: Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries Lưu trữ 2006-06-21 tại Wayback Machine (2005) ^ Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD (tháng 11 năm 1995). “The Quality in Australian Health Care Study”. Med J Aust. 163 (9): 458–71. PMID 7476634. ^ Australian Broadcasting Corporation, The World Today: Concerns over medication errors in Australian hospitals ^ Department of Health Expert Group (2000). “An organisation with a memory”. Department of Health, United Kingdom. Bản gốc lưu trữ ngày 29 tháng 6 năm 2006. Truy cập ngày 1 tháng 7 năm 2006. ^ G. Ross Baker; Peter G. Norton; và đồng nghiệp (2004). “The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada”. Canadian Medical Association Journal. 170 (11): 1678–1685. doi:10.1503/cmaj.1040498. PMC 408508. PMID 15159366. Truy cập ngày 4 tháng 7 năm 2006. ^ “Adverse Events in New Zealand Public Hospitals: Principal Findings from a National Survey”. New Zealand Ministry of Health. tháng 12 năm 2001. Bản gốc lưu trữ ngày 13 tháng 8 năm 2006. Truy cập ngày 15 tháng 7 năm 2006. ^ Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL, và đồng nghiệp (tháng 9 năm 2001). “[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]”. Ugeskrift for Læger (bằng tiếng Đan Mạch). 163 (39): 5370–8. PMID 11590953. ^ World Alliance for Patient Safety: “Patient safety_a global priority” (PDF). Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 5 tháng 11 năm 2005. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018. (56.6 KiB) Editorial, December 2004 (retrieved on ngày 15 tháng 7 năm 2006) ^ a b World Health Organization: 10 facts on patient safety Accessed 2008-05-19 ^ a b c d e f g h i Frank JR, Brien S (tháng 8 năm 2009). “The Safety Competencies - Enhancing Patient Safety Across the Health Professions” (PDF) . Canadian Patient Safety Institute. ISBN 978-1-926541-15-0. Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 14 tháng 6 năm 2013. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018. ^ David Marx. “Patient Safety and the "Just Culture:" A Primer For Health Care Executives” (PDF). University of California Los Angeles. Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 3 tháng 3 năm 2016. Truy cập ngày 30 tháng 10 năm 2014. ^ “Canadian Disclosure Guidelines BEING OPEN WITH PATIENTS AND FAMILIES” (PDF). Patient Safety Institute. tr. 16. Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 22 tháng 1 năm 2015. Truy cập ngày 30 tháng 10 năm 2014. ^ Wolf, Zane Robinson; Hughes, Ronda G. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Chapter 35: Agency for Healthcare Research and Quality.Quản lý CS1: địa điểm (liên kết) ^ Kunadharaju, Kumar; Smith, Todd; DeJoy, David (tháng 5 năm 2011). “Line-of-duty deaths among Hoa Kỳ firefighters: An analysis of fatality investigations”. Accident Analysis & Prevention. 43 (3): 1171–1180. doi:10.1016/j.aap.2010.12.030. Truy cập ngày 6 tháng 11 năm 2014. ^ https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/qio110c16.pdf ^ “Bản sao đã lưu trữ” (PDF). Bản gốc (PDF) lưu trữ ngày 4 tháng 11 năm 2014. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018. ^ http://intqhc.oxfordjournals.org/content/intqhc/early/2010/08/13/intqhc.mzq042.full.pdf ^ “WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide”. WHO. Patient safety. 2011. ^ Paul A, Gluck, MD: Medical Errors: Incidence, Theories, Myths and Solutions (Presentation at the Seminole County Patient Safety Summit Lưu trữ 2008-12-11 tại Wayback Machine, ngày 22 tháng 4 năm 2006) ^ Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (tháng 3 năm 2000). “Epidemiology of medical error”. BMJ. 320 (7237): 774–7. doi:10.1136/bmj.320.7237.774. PMC 1117772. PMID 10720365. ^ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (tháng 4 năm 1991). “Do house officers learn from their mistakes?”. JAMA. 265 (16): 2089–94. doi:10.1001/jama.265.16.2089. PMC 1743709. PMID 2013929. ^ a b Neale, G; Woloshynowych, M; Vincent, C (tháng 7 năm 2001). “Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice”. Journal of the Royal Society of Medicine. 94 (7): 322–30. PMC 1281594. PMID 11418700. ^ Nocera A, Khursandi DS (tháng 6 năm 1998). “Doctors' working hours: can the medical profession afford to let the courts decide what is reasonable?”. Med J Aust. 168 (12): 616–8. PMID 9673625. Bản gốc lưu trữ ngày 19 tháng 8 năm 2006. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018. ^ Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, và đồng nghiệp (2004). “Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units”. N. Engl. J. Med. 351 (18): 1838–48. doi:10.1056/NEJMoa041406. PMID 15509817. ^ Barger LK, Ayas NT, Cade BE, và đồng nghiệp (tháng 12 năm 2006). “Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures”. PLoS Med. 3 (12): e487. doi:10.1371/journal.pmed.0030487. PMC 1705824. PMID 17194188. ^ Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, và đồng nghiệp (tháng 3 năm 2008). “Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study”. BMJ. 336 (7642): 488–91. doi:10.1136/bmj.39469.763218.BE. PMC 2258399. PMID 18258931. Bản gốc lưu trữ ngày 28 tháng 3 năm 2008. Truy cập ngày 18 tháng 7 năm 2018. ^ Michael L. Millenson (2003). “The Silence”. Health Affairs. 22 (2): 103–112. doi:10.1377/hlthaff.22.2.103. PMID 12674412. Truy cập ngày 23 tháng 3 năm 2008. ^ Elizabeth A. Henneman, RN, CCNS (ngày 1 tháng 10 năm 2007). “Unreported Errors in the Intensive Care Unit, A Case Study of the Way We Work”. Critical Care Nurse. 27 (5): 27–34. PMID 17901458. Truy cập ngày 23 tháng 3 năm 2008.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết) ^ Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH (2002). “Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction”. JAMA. 288 (16): 1987–93. doi:10.1001/jama.288.16.1987. PMID 12387650. ^ Gardner, Amanda (ngày 6 tháng 3 năm 2007). “Medication Errors During Surgeries Particularly Dangerous”. The Washington Post. Truy cập ngày 13 tháng 3 năm 2007. ^ 8th Annual MEDMARX Report (29 tháng 1 năm 2008). “Press Release”. Hoa Kỳ Pharmacopeia. Bản gốc lưu trữ ngày 8 tháng 2 năm 2008. Truy cập ngày 23 tháng 3 năm 2008. ^ McDonald, MD, Clement J. (ngày 4 tháng 4 năm 2006). “Computerization Can Create Safety Hazards: A Bar-Coding Near Miss”. Annals of Internal Medicine. 144 (7): 510–516. doi:10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00010. PMID 16585665. Truy cập ngày 31 tháng 7 năm 2006. ^ US Agency for Healthcare Research & Quality (9 tháng 1 năm 2008). “Physicians Want To Learn from Medical Mistakes but Say Current Error-reporting Systems Are Inadequate”. Bản gốc lưu trữ ngày 17 tháng 2 năm 2008. Truy cập ngày 23 tháng 3 năm 2008. ^ Clement JP, Lindrooth RC, Chukmaitov AS, Chen HF (tháng 2 năm 2007). “Does the patient's payer matter in hospital patient safety?: a study of urban hospitals”. Med Care. 45 (2): 131–8. doi:10.1097/01.mlr.0000244636.54588.2b. PMID 17224775. ^ “Incorporating Patient-Safe Design into the Guidelines”. The American Institute of Architects Academy Journal. The American Institute of Architects. ngày 19 tháng 10 năm 2005. ^ The Joint Commission’s Annual Report on Quality and Safety 2007: Improving America’s Hospitals (Accessed 2008-04-09) ^ René Amalberti, MD; Yves Auroy, MD; Don Berwick, MD, MPP; Paul Barach, MD, MPH (ngày 3 tháng 5 năm 2005). “Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care”. Annals of Internal Medicine. 142 (9): 756–764. doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012. PMID 15867408. Truy cập ngày 12 tháng 7 năm 2006.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)CS1 maint: Multiple names: authors list (link) René Amalberti, MD; Yves Auroy, MD; Don Berwick, MD, MPP; Paul Barach, MD, MPH (ngày 3 tháng 5 năm 2005). “Five System Barriers to Achieving Ultrasafe Health Care”. Annals of Internal Medicine. 142 (9): 756–764. doi:10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00012. PMID 15867408. Truy cập ngày 12 tháng 7 năm 2006.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết) ^ Institute of Medicine (1999). “To Err Is Human: Building a Safer Health System, page 4”. The National Academies Press. Bản gốc lưu trữ ngày 13 tháng 9 năm 2006. Truy cập ngày 1 tháng 7 năm 2006. CIMIT Center for Integration of Medicine and Innovative Technology - Nonprofit organizations together advocating for Patient safety Institute for safety in Office Based Surgery Lưu trữ 2018-07-18 tại Wayback Machine Health-EU Portal Patient Safety in the EU Academic Center for Evidence-Based Practice (ACE) Lưu trữ 2015-12-15 tại Wayback Machine Improvement Science Research Network (ISRN) Beyond The Checklist: What Else Healthcare Can Learn From Aviation Teamwork and Safety