Paciente de sexo femenino de 4 meses de edad que ingresa al Hospital de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" el 16 de mayo del 2005 derivada del Hospital Santojani, en el que se encontraba internada desde el 13-5-05 con diagnóstico de bronquiolitis de 24 h de evolución. Durante su permanencia en la guardia de ese centro asistencial presentó un episodio de apnea que cedió con estimulación manual. La evolución fue favorable hasta que a las 48 h presentó dos episodios de apnea, con 5 minutos de diferencia entre sí, que se repitieron en sala de recuperación y requirieron intubación y respirador. No se pudo constatar si estos episodios fueron en compañía exclusiva de la madre o en presencia de algún profesional. En los controles de enfermería consta que, ese mismo día por la mañana, la madre le retiró el oxígeno a la niña sin indicación médica. Se pudo constatar que en febrero de 2005 había sido asistida en el Hospital Gandulfo por un cuadro de llanto constante, rechazo del alimento y sudoración de 1 hora de evolución. Posteriormente, episodio de pausa respiratoria con cambio de coloración de la cara y extremidades distales, acompañado de hipertonía. En esa oportunidad, se le realizó estudio polisomnográfico en el que se constataron "apneas con índices dentro de parámetros normales", y pHmetría con reflujo gastroesofágico patológico. El diagnóstico al egreso fue "Reflujo gastroesofágico"; se le indicó tratamiento antirreflujo y, a la madre, la participación en un curso de reanimación cardiopulmonar. Con la derivación del Hospital Santojani ingresa a Unidad de Terapia Intensiva del Elizalde y se decide la extubación con buena tolerancia; luego pasa a sala pediátrica. Dos días después presenta episodio de apnea sin bradicardia que cede con ventilación con bolsa y máscara. Seguidamente se desencadena una convulsión tonicoclónica inicialmente focal y luego generalizada que supera con diazepam; se deriva a UTI.