Mujer de 39 años con antecedentes de hipoti-roidismo, síndrome antifosfolípido primario, fumadora, valvulopatía reumática con estenosis mitral sometida a recambio valvular por prótesis mecánica Carbomedics n° 27 hace 7 años,y micro-embolismos de repetición en territorio carotídeo derecho sin secuelas. El SAF se diagnosticó hace 17 años tras presentar trombosis venosa profunda en 2 ocasiones y un aborto. Durante los últimos meses había presentado episodios de dolor abdominal tipo cólico y se diagnosticó de litiasis biliar. Se planeó para intervención quirúrgica por lo que se cambió anticoagulación con warfarina por tinzaparina. A los 4 días del cambio la paciente acude a urgencias en situación de shock cardiogénico e ingresó en unidad de cuidados intensivos (UCI). El INR era de 1,0. Se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE) detectándose inmovilidad del hemidisco intermedio de la prótesis mitral y a ese nivel se apreciaba masa de ecogenicidad intermedia de 14x11 mm, sugerente de trombosis protésica. El tratamiento fibrinolítico inicial con rt-PA (10 mg en bolos seguido de perfusión de 90 mgr) resultó ineficaz por lo que se intervino quirúrgicamente; se sustituyó la prótesis trombosada por una nueva prótesis mecánica Carbomedic n° 27. En el curso postoperatorio presentó serios problemas para conseguir una anticoagulación adecuada, requiriendo heparina sódica en perfusión continua junto con acenocumarol para alcanzar un INR entre 2,5-3,5. Tras 15 días de hospitalización se dio de alta a planta con warfarina y tinzaparina. Se solicitó estudio de trombofilia donde se detectaron niveles de anticuerpos anticardiolipina de 84 UPL. Las determinaciones de anticoagulante lúpico, proteínas C y S, antitrombina III, mutación del gen de la protrombina, homocisteina y factor V de Leyden se encontraban dentro de la normalidad. A los 10 días volvió a presentar clínica de edema agudo de pulmón (EAP) por lo que reingresó en UCI. Se realizó ETE con hallazgos de abundantes trombos en AI, disminución de la movilidad de apertura de ambos hemidiscos y con gradiente mitral de 28 mmHg. Se detectó un INR de 1,2 y revisando los controles de coagulación previos se observó que la mayoría de los días tenía un INR < 2,0. Se decidió realizar nueva trombolisis que resultó ineficaz, por lo que se reintervino y se procedió a nuevo recambio valvular por prótesis biológica Carpentier Edwars de 27 mm de diámetro. Fue dada de alta de UCI a los 19 días postintervención, anticoagulada con warfarina y enoxaparina. Permaneció hospitalizada durante 14 días más con un INR en todo momento > 3,0. Fue dada de alta a su domicilio con warfarina y aspirina (AAS). En los controles ambulatorios posteriores no se aprecian anomalías ecocardiográficas y se sigue un control estricto por parte de hematología.