Mujer de 76 años, con antecedente de miocardiopatía dilatada idiopática de 10 años de evolución. En 1998 presentó cuadro de rápido deterioro de su capacidad funcional, asociado a episodios de fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular acelerada y bradicardia sintomática secundaria a enfermedad del nódulo sinusal, por lo cual se le implantó marcapaso definitivo bicameral, con electrodos endocavitarios en la orejuela derecha y en el ápex del ventrículo derecho. Se mantuvo en relativas buenas condiciones generales, en capacidad funcional I-II, en tratamiento médico con: carvedilol, losartan, isosorbide, digoxina, furosemida y anticoagulación oral. Su ecocardiograma en 2001 mostró dilatación ventricular izquierda (diámetro sistólico 59 mm y diastólico 68 mm) y disfunción ventricular (fracción de acortamiento 13%). A pesar de optimización de las dosis de sus medicamentos, evolucionó con deterioro de su capacidad funcional, llegando a disnea de mínimos esfuerzos y fibrilación auricular crónica con buen control de la frecuencia. En 2003, se sometió a upgrade a marcapaso de resincronización biventricular (Saint Jude®, Frontier 5510). Se intentó implante endocavitario del electrodo de estimulación ventricular izquierdo, el que fue frustro debido a que el seno coronario estaba trombosado; en el mismo procedimiento se implantó nuevo electrodo endocavitario de estimulación en el ápex del ventrículo derecho, porque se confirmó daño del aislamiento del electrodo ventricular antiguo. Durante esa hospitalización se implantó electrodo epicárdico bipolar de estimulación ventricular izquierda (Medtronic® 4968), por minitoracotomía izquierda. La paciente no fue cardiovertida y fue dada de alta en buenas condiciones a las 48 h post-cirugía. El marcapaso fue programado en modo VVT y la paciente evolucionó con franca mejoría sintomática, recuperando capacidad funcional II. Se mantuvo estable hasta fines de 2004, cuando reapareció deterioro de su capacidad funcional con disnea de mínimos esfuerzos y edema de extremidades inferiores, a pesar de mantener su tratamiento farmacológico en dosis máximas toleradas (furosemida 40 mg, isosorbide 10 mg x 2, digoxina 0,125 mg, losartan 50 mg x 2, carvedilol 12,5 mg x 2, amiodarona 200 mg, anticoagulante oral), y de confirmarse funcionamiento adecuado de su marcapaso de resincronización biventricular. No se detectó factor descompensante intercurrente. La paciente fue hospitalizada para reevaluación, su ecocardiograma mostró dilatación y disfunción ventricular significativa (diámetro de 64/59 mm, fracción de acortamiento de 7%), insuficiencia mitral y tricuspídea moderada y adecuada sincronía entre la pared lateral del ventrículo izquierdo y el septum. Se desestimó intentar cardioversión eléctrica y, antes de intentar infusión de inótropos endovenosos, se le ofreció como alternativa de excepción probar si el implante de un segundo electrodo de estimulación ventricular derecha podría ayudar al alivio de sus síntomas. Con este fin se implantó un tercer electrodo de estimulación bipolar en la región septoinfundibular del ventrículo derecho (Saint Jude® 1688T), mediante punción con técnica de Seldinger de la vena subclavia izquierda. Se conservó el dispositivo de estimulación biventricular Saint Jude® Frontier 5510. El electrodo epicárdico de estimulación ventricular izquierda y el nuevo electrodo de estimulación ventricular septoinfundibular derecho se conectaron a través de un adaptador en «Y» (Oscor 2x.Bis/Bis-7) al puerto de conexión para el electrodo ventricular izquierdo, manteniendo la conexión del electrodo apical derecho en su puerto original de conexión. El electrocardiograma pre y post procedimiento se muestra en la Figura 2. La paciente fue dada de alta manteniendo su terapia farmacológica, con mejoría sintomática, con capacidad funcional II-III, sin reproducir síntomas ni edema a dos meses de seguimiento.