Hombre de 74 años de edad, con antecedentes de DM2, hipertensión y cirugía de revascularización coronaria reciente por enfermedad coronaria severa de tres vasos, diagnosticada después de un evento coronario agudo. Presentaba disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección 40% y disfunción renal con creatininemia de 1,49 mg/dL. Dos semanas después del alta hospitalaria, fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos con dolor abdominal, náuseas, vómitos y lipotimia. La familia refería que además del tratamiento cardiológico (bisoprolol 1,25 mg/día, aspirina 100 mg/día; atorvastatina 40 mg/día; furosemida 20 mg cada 12 h; espironolactona 25 mg/día), el paciente estaba tomando metformina 1.000 mg cada 12 h y 1 tableta cada 12 h de una combinación de vildagliptina 50 mg + metformina 1.000 mg), vale decir, 4.000 mg de metformina al día. Al ingreso, el paciente estaba desorientado y agitado con signos de mala perfusión, presión arterial de 68/38 mmHg, frecuencia cardiaca de 40 latidos/min, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min y temperatura 35°C. En el laboratorio destacaba una hiperpotasemia extrema de 15,4 mEq/L (doble verificación); sodio 133 mEq/L; cloro 118 mEq/L; creatininemia 5,16 mg/dL, uremia 115,6 mg/dL; glicemia 68 mg/dl; PCR 3,7 mg/L; CK-total 15 U/L, CK-MB 1,3 U/L; troponina < 0,03 ng/L; y péptido natriurético cerebral 1.140 pg/mL. Gases arteriales l (oxígeno O2 3L/min): acidosis metabólica: pH 7,08; PCO2 22,2 mmHg; PO2 < 60 mmHg, bicarbonato 6,4 mEq/L, EB -23,7 y lactato 51,7 mEq/L. Electrocardiograma: bradicardia sinusal, bloqueo AV simple, QRS ensanchado con onda T prominente y QT prolongado 457 ms (QTc 463 ms). La terapia incluyó la administración de glucosa hipertónica más insulina, ventilación mecánica, drogas vasoactivas y hemodiafiltración veno-venosa continua. Dos días después, el paciente experimentó una mejoría clínica significativa con normalización del estado ácido-base y del potasio plasmático, además de mejoría de otros parámetros de laboratorio,. Al noveno día, el paciente recuperó la diuresis y fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos. A los 15 días de evolución, el paciente está asintomático con volumen urinario > 1.500 ml/día, creatininemia de 1,08 mg/dL y uremia de 32,1 md/dL.