Mujer de 73 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y fibrilación auricular paroxística en tratamiento con amiodarona, calcioantagonistas y antiagregantes plaquetarios. Refería un cuadro de 2 meses de evolución de tos, fiebre y disnea. En las pruebas complementarias destacaban anemia normocítica, hipoxemia, elevación de reactantes de fase aguda e infiltrados "parcheados" en ambos hemitórax con derrame pleural derecho. Se realizaron múltiples estudios microbiológicos, serológicos, citológicos y de imagen que fueron negativos o normales. Se estableció el diagnóstico de presunción bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) y se inició tratamiento con prednisona 60 mg/día con desaparición de la fiebre y mejoría de los síntomas respiratorios, de la anemia y de los reactantes de fase aguda. La paciente fue ingresada de nuevo un mes más tarde por disnea de reposo, edemas y oliguria. En la exploración destacaban taquipnea, taquicardia rítmica sin soplos, disminución global del murmullo vesicular con crepitantes en bases y edemas en extremidades inferiores. Entre las pruebas de laboratorio destacaban 20.600 leucocitos/mm3, con 85% polimorfonucleares, LDH 537 U/L, fosfatasa alcalina 249 U/L, albúmina 2,3 g/dL, pO2 58 mmHg y CA 19.9 214 U/L (normal 0-27 U/L). Eran normales las cifras de hemoglobina, plaquetas, glucemia, bilirrubina, función renal, calcio, electrolitos, antígeno carcinoembrionario, CA 125 y determinación de hormonas tiroideas. En la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) torácica se observaban derrame pleural bilateral y un aumento de la densidad bilateral en el parénquima pulmonar, de predominio perihiliar. El mediastino era normal y no había signos de embolismo pulmonar en la angio-TC. Un ecocardiograma transtorácico y una TC abdominal fueron normales. Se realizó toracocentesis bilateral obteniendo en ambos casos un líquido pleural de aspecto lechoso, con características de exudado, concentración de triglicéridos de 433 mg/dL y 163 mg/dL respectivamente, y presencia de quilomicrones. Los estudios citológicos y microbiológicos de los líquidos pleurales fueron negativos. Se realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial en la que se observaba una mucosa bronquial infiltrada por una proliferación neoplásica de células de adenocarcinoma. Las citologías y estudios microbiológicos del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar fueron negativos. Se incrementó la dosis de esteroides y se realizó tratamiento con tubo de drenaje torácico bilateral y nutrición parenteral. La evolución posterior se caracterizó por una insuficiencia respiratoria progresiva que condujo al fallecimiento de la paciente. En la necropsia se observó una linfangitis carcinomatosa diseminada con afectación de pulmones, hígado, pericardio, páncreas y suprarrenales, secundaria a adenocarcinoma de primario desconocido.