Al cuarto día postoperatorio su función pulmonar empeoró, llegando los gases arteriales con FÍ02 de 90% y PEEP 12 cm de H20 hasta Pa02 72,8 mmHg, PaC02 62 mmHg y HCC>3st 32 mEq/l. La Pa02/Fi02 e índice de oxigenación fueron 80 y 21, respectivamente. La distensibilidad toracopulmonar cayó a 20 mi/ cmH20 (fundamentalmente por incremento del agua pulmonar extravascular) y no tuvo respuesta a maniobras de reclutamiento (MR). En modalidad controlada por presión se programó durante 1 min presión inspiratoria 20 cm H20, PEEP 20 cm H20, relación I/E de 1:1 y frecuencia respiratoria 15 por min, tras lo cual se tituló el nivel de PEEP según estrategia modificada de Hickling. La radiografía de tórax mostró disminución del volumen pulmonar derecho, derrame pleural y compromiso intersticio-alveolar asociado. Decidimos utilizar VPP acorde a nuestro algoritmo de SDRA grave. El paciente permaneció en VPP por 36 h, las variables respiratorias mejoraron durante la VPP, sin presentar variaciones hemodinámicas, ni desanollar úlceras por presión. El paciente retornó a decúbito supino sin deterioro en su oxigenación. La radiografía de tórax de control evidenció mejoría del volumen pulmonar y del compromiso parenquimatoso del pulmón remanente. En la segunda semana de estadía en UCI, presentó una colección pericárdica y una infección respiratoria, ambas tratadas exitosamente. Se desconectó del ventilador mecánico el decimonoveno día postoperatorio y fue dado de alta un mes después de su ingreso. Hasta ahora, 3 años más tarde, el paciente permanece activo y con buena calidad de vida.