Mujer de 61 años, con antecedente de enfermedad del nódulo sinusal sintomática y fibrilación auricular paroxística, por lo cual se le indicó implante de marcapaso definitivo bicameral. Se intentó implante del marcapaso por acceso subclavio izquierdo, pero al avanzar la guía se observó que ésta seguía un trayecto anormal, avanzando en sentido descendente y paravertebral izquierdo. La inyección de medio de contraste confirmó la existencia de vena cava superior izquierda. Se decidió intentar el implante por la vena subclavia derecha, el cual fracasó debido a ausencia de vena cava superior derecha. Se interrumpió el procedimiento y se discutió con la paciente la posibilidad de implantar el marcapaso con electrodos epicárdicos o reintentar el implante a través de la vena cava superior izquierda persistente. Se optó por la segunda alternativa, y en el laboratorio de electrofisiología se realizó doble punción de la vena axilar izquierda y, a través de introductores 8 French, se avanzó dos electrodos rectos de fijación activa (Saint Jude® modelo 1488T), vía vena cava superior izquierda y seno coronario hasta la vena cava inferior. El electrodo ventricular se avanzó hasta la aurícula derecha y se realizó un asa hacia el anillo tricuspídeo, avanzando el electrodo hasta la región basal del ventrículo derecho donde fue posicionado, obteniendo una onda R sensada de 6,0 mV, un umbral de estimulación ventricular de 1,0 Volt, con impedancia de estimulación de 630 Ohms. El electrodo auricular se posicionó en la cara lateral de la aurícula derecha, donde se obtuvo una onda P sensada de 5,4 mV, un umbral de estimulación auricular de 0,6 Volt, con impedancia de estimulación de 500 Ohms. No hubo complicaciones asociadas al procedimiento y la paciente fue dada de alta a las 24 h. Los controles posteriores han mostrado que los parámetros de funcionamiento se han mantenido estables a 2 años de seguimiento.