Cinco meses después acude a consulta externa refiriendo astenia progresiva, acúfenos y orinas oscuras sin fiebre de 10 días de evolución. No existía historia de ingesta de fármacos. En la exploración, palidez importante con tonalidad subictérica y un soplo sistólico polifocal grado IV/VI. En analítica, hemoglobina 7,1 g/dl, VCM 118 fl, 10.900 leucocitos/mm3 y fórmula leucocitaria normal. Reticulocitos 18,2%. La morfología sanguínea demostraba policromatofilia, esferocitosis, anisopoiquilocitosis, punteado basófilo y dacriocitos aislados sin esquistocitos. Test directo de Coombs +4 para IgG y C3d y estudio indirecto positivo I, II con estudio inmunohematológico compatible con presencia de autoanticuerpo con posible especificidad anti e. Hiperbilirrubinemia 56,1 mmol/l de predominio indirecto (BD 49,3 mmol/dl), LDH 1.164 UI/l, ALT 51 UI/l, AST 42 UI/L, FA 159 UI/l, GGT 135 UI/L y haptoglobina descendida (5,1 mg/dl). VSG: 129 mm. Estudio serológicos para VIH, VHC, VHB, EBV, CMV, VHZ, VHS, Mycoplasma pneumoniae y sífilis negativos. Marcadores tumorales CEA, Ca 12.5, Ca 19.9, alfa fetoproteína, Ca 15.3 y TPS en rangos de la normalidad.