Se trata de un varón de 53 años, obeso, con síndrome de apnea obstructiva del sueño severo, fumador de 2 paquetes al día y bebedor habitual (160 g/día). Como antecedentes quirúrgicos únicamente presentaba una intervención de fractura de tobillo derecho y cataratas bilaterales. No tomaba medicación de forma habitual. El paciente consultó en dos ocasiones en el servicio de Urgencias por dolor abdominal agudo difuso y fiebre siendo dado de alta en la primera ocasión por ser las pruebas complementarias normales. En la segunda ocasión la evolución del cuadro clínico era ya de 5 días y acudió por persistencia de la sintomatología. A la exploración física destacaba su obesidad y discretas telangiectasias malares. Estaba hipertenso, sin taquicardia, eupneico en reposo aunque con hipoventilación global, sin datos de encefalopatía y afebril en el momento de la exploración. El abdomen era muy globuloso, distendido, timpánico con dolor a la palpación de forma difusa, defensa generalizada, ausencia de ruidos y discreta circulación colateral. No se objetivó signos de trombosis venosa profunda en extremidades. En la analítica inicial a su ingreso destacaba una glucemia 214 mg/dl, albúmina 2,91 g/dl, bilirrubina total 1,60 mg/dl, GOT/GPT normales, FA normal con GGT 186 U/l, ferritina 621 ng/ml. Función renal y lipidograma normales. Marcadores tumorales normales. Homocisteína normal. Serología VHB y C negativas. En la hematimetría-recuento y fórmula inicial presentaba un hematocrito del 48%, plaquetas 114.000/ul, leucocitosis 21.900 (neutrófilos 83% sin células inmaduras) e índice de protrombina del 83%. Los hemocultivos seriados coincidiendo con picos febriles fueron negativos. Anticuerpos antifosfolipídicos: negativos. Estudio trombofilia: leve deficiencia de antitrombina III 68% (80-120) y proteína C funcional 56% (70-140) y presentaba mutación heterocigoto del gen del factor II 20210. En el escáner realizado se identificaba un hígado de aspecto cirrótico con ascitis, trombosis de la vena mesentérica superior y la porta con asas de yeyuno engrosadas. Se decide inicialmente tratamiento médico con anticoagulación, antibioticoterapia empírica (piperacilina-tazobactam) y tratamiento de soporte evolucionando de forma tórpida. El análisis del líquido ascítico es compatible con datos de peritonitis bacteriana secundaria con cultivo polimicrobiano para E. Coli y Enterococcus faecium por lo que se ajusta antibioticoterapia según el antibiograma y se repite de nuevo un scanner donde se evidencia una neumatosis intestinal a pesar de la cual el paciente refiere mejoría clínica subjetiva. Se normalizan los reactantes de fase agua, responde favorablemente a los diuréticos pero persiste con una febrícula mantenida sin criterios de sepsis. Ante la discordancia clínico-radiológica y los datos de sufrimiento intestinal se decide intervención quirúrgica de urgencia objetivando plastrón con asa gangrenada y perforación en íleon proximal y trombosis venosa con íleon terminal irreversible precisando de resección ileocecal. El informe anatomopatológico confirma la necrosis transmural con perforación y peritonitis de los segmentos intestinales resecados. El postoperatorio transcurrió sin incidencias clínicas salvo infección de herida quirúrgica que prolongó levemente la estancia hospitalaria. El paciente se encuentra en la actualidad en tratamiento con anticoagulación oral y asintomático desde el punto de vista digestivo, pendiente de comprobar mediante radiología si se ha conseguido la repermeabilización o no del eje portomesentérico.