Paciente de 31 años, diagnosticada en diciembre de 2009 de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, estadio cT2N1M0, RE(+), RP(+), HER-2(+). Recibió seis ciclos de docetaxel-trastuzumab en neoadyuvancia, sometiéndose a mastectomía izquierda con vaciamiento axilar en junio de 2009. Completó un año de tratamiento con trastuzumab, seguido de hormonoterapia para paciente premenopáusica (tamoxifeno 20 mg/24 h). En octubre de 2011 es diagnosticada de metástasis a nivel óseo y hepático, recibiendo tratamiento con doxorrubicina liposomal no pegilada-paclitaxel-trastuzumab. Completó seis ciclos con excelente respuesta y tolerancia, tras lo cual se decidió la continuación del trastuzumab en mantenimiento y maniobra hormonal (ooforectomía bilateral + letrozol). En febrero de 2013 acude a Urgencias por crisis comicial nocturna, que se repite mientras es atendida. Se realiza TC craneal que objetiva múltiples lesiones compatibles con metástasis cerebrales. Durante el ingreso se pauta tratamiento anticomicial consistente en ácido valproico 500 mg/ 8h y levetiracetam 1.000 mg/12 h, añadiéndose al alta dexametasona 8 mg/8 h (en pauta descendente) para el control de la sintomatología asociada al edema peritumoral. Se programan diez sesiones de radioterapia holocraneal, durante las cuales la paciente recibe una dosis total de 30 Gy. Posteriormente, se inicia tratamiento con lapatinib (1.250 mg/día) ininterrumpido junto con capecitabina (1.500 mg/12 h) durante los días 1-14 de cada ciclo. En este punto, los resultados del análisis hematológico/bioquímico se encuentran dentro de la normalidad, a excepción de una discreta leucocitosis relacionada con la terapia corticoide. La paciente interrumpe el tratamiento con el esquema lapatinib-capecitabina el día 18 del primer ciclo por mala tolerancia presentando toxicidad digestiva (diarrea grado 3), astenia en grado 2, mucositis y candidiasis orofaríngea, lo que motiva una reducción de la dosis de lapatinib del 20% (1.000 mg/día). La paciente refiere en revisiones posteriores temblor relacionado con actividades manuales finas, por lo que se reduce la dosis de valpróico (500 mg/ 12h). Debido a la persistencia del temblor, se solicitan niveles plasmáticos de valproico, que resultan en rango (74,27 μg/mL, rango terapéutico 50-100 μg/mL). Se reduce un 15% la dosis de capecitabina (1.300 mg/12 h) por toxicidad digestiva y se continúa con dosis reducidas de lapatinib (1.000 mg/ día). Tres semanas después, la paciente presenta dolor en hemiabdomen derecho y tinte subictérico de la piel. El análisis bioquímico revela alteraciones a nivel hepático: GOT 95 U/L, GPT 134 U/L, bilirrubina total (BT) de 3,1 mg/dL y directa (BD) de 2,2 mg/dL. Presenta además niveles de fosfatasa alcalina de 755 U/L, por lo que se decide interrumpir el tratamiento. Una semana después de la suspensión de lapatinib, se realiza ecografía abdominal, dentro de la normalidad, lo que unido al descenso en los niveles de bilirrubina total (2,32 mg/dL) y directa (1,73 mg/dL), plantea la posibilidad de interacción farmacológica entre alguno de los fármacos incluidos en el tratamiento de la paciente. Se reinicia tratamiento con lapatinib, reduciendo la dosis de valproico a 500 mg/día, desarrollándose toxicidad digestiva (náuseas, vómitos, deposiciones diarreicas) que motiva la interrupción inmediata del tratamiento por parte de la paciente. Se mantienen elevados los niveles de transaminasas séricas y bilirrubina, por lo cual se indica una nueva reducción de la dosis de lapatinib (750 mg/día) y se decide suspender el valproico, manteniendo levetiracetam (1.000 mg/12 h) como único tratamiento anticomicial. Una semana después de retirar el fármaco la paciente experimenta mejoría, aunque persisten el temblor y las alteraciones analíticas (GOT 52 U/L, GPT 71 U/L, BT 2 mg/dL y BD 1,59 mg/dL). En la consulta de Atención Farmacéutica Onco-Hematológica, el farmacéutico detecta que la toma de medicación se realiza acompañada de alimentos. Esto podría producir un incremento notable en la biodisponibilidad oral de lapatinib, por lo que se recomienda la administración en ayunas. Una semana después de modificar la pauta, la paciente presenta excelente tolerancia al tratamiento, así como niveles de transaminasas y BT en rango de normalidad, lo que permite reintroducir la capecitabina (1.300 mg/12 h) y aumentar la dosis de lapatinib (1.000 mg/24 h). En sucesivas revisiones la paciente mantiene buen estado general, sin alteraciones analíticas relevantes. Nuestra paciente completó un total de 13 meses de tratamiento combinado, hasta progresión de la enfermedad.