El cuadro es interpretado como una crisis hemolítica de ACF y anemia severa, indicándose una nueva transfusión de 4 unidades de GR, evolucionando con mayor deterioro clínico, disminución de Hb a 2,8 g/dL y deterioro de función renal (lactato 33,8 mg/dL, pH 7,23, HCO3 11,6 mEq/L, creatinina 4,96 mg/dL y BUN 119 mg/dL), requiriendo terapia de reemplazo renal en dos oportunidades. Una vez descartado el origen infeccioso y otras complicaciones de la ACF se planteó el diagnóstico de síndrome hiperhemolítico por aloinmunización, prescribiéndose hidratación abundante con suero hipotónico (SF 0,45%) y metilprednisolona 1 g ev, seguido de prednisona 2 mg/kg/d. Desde el banco de sangre se informa un Coombs directo positivo, así como reacción cruzada frente a todas las unidades de GR disponibles, debiendo prescindir de las transfusiones. Así, tras el inicio de esteroides presenta una mejoría progresiva de Hb: 2,7 g/dL al 3° día, 2,9 g/dL al 5°, 4,5 g/dL al 12° día y 5,8 g/dL al 20° día. De forma paralela recupera el estado de conciencia y normaliza función renal.