Stanford 25
"Εξέταση πνευμόνων - επίκρουση"
Ακολουθήστε τις απαραίτητες διαδικασίες
αντισηψίας
πριν και μετά την εξέταση
κάθε ασθενούς.
Σε αυτήν την ενότητα θα
εστιάσουμε στην επίκρουση.
η επίκρουση είναι μια τεχνική που
ανακαλύφθηκε σχετικά πρόσφατα
από τον Leopold Auenbrugger.
Η ιστορία του λέει ότι ήταν γιος ξενοδόχου
που έβλεπε τον πατέρα του να
κτυπά ελαφρά βαρέλια κρασιού
για να δει πόσο κρασί είχαν
και από το ερέθισμα αυτό
όταν έγινε ιατρός,
στα τέλη του 17ου αιώνα
ανακάλυψε την επίκρουση.
Και όλα όσα γνωρίζουμε για την επίκρουση
σήμερα, εκείνος τα περιέγραψε.
Χρησιμοποιούσε ένα όργανο που
τοποθετούσε επάνω στο στήθος
και ένα μικρό σφυράκι.
Στην πραγματικότητα το σφυράκι του γόνατος
ήταν "απόγονος" εκείνου του οργάνου.
Αλλά είδαμε ότι επικρούουμε
πολύ καλύτερα
όταν το δάκτυλό μας είναι το
παχύμετρο
και το άλλο μας χέρι είναι το σφυρί.
Ξέρω ότι υπάρχουν πολλοί
διαφορετικοί τρόποι,
εγώ τοποθετώ το χέρι μου
σταθερά επάνω στο στήθος
του ασθενούς,
χωρίς να κρατώ τα υπόλοιπα δάκτυλα
μακριά (ψηλά),
γιατί πιστεύω ότι είναι δυσκολότερο
να σταθεροποιηθούν.
Πιέστε τα δάκτυλα
προς τα έσω
ώστε να τοποθετηθούν καλά ανάμεσα
στα μεσοπλεύρια διαστήματα.
Προσπαθείτε να στοχεύσετε τη μεσότητα
της 2ης φάλαγγας του τρίτου δακτύλου
είναι σημαντικό να είναι τα
νύχια σας κομμένα
ώστε να επικρούετε επιτυχώς.
Ο καρπός σας θα πρέπει να
είναι χαλαρός
και εάν καταφέρετε όλες
αυτές τις κινήσεις
θα επικρούετε πολύ καλά
και θα έχετε καλά αποτελέσματα.
Εντοπίζετε μια μικρή διαφορά ανάμεσα
 στη δεξιά και αριστερή πλευρά.
Το εύρημα αυτό είναι φυσιολογικό
στην περιοχή αυτή
και αποδίδεται στην επιφανειακή
καρδιακή αμβλύτητα.
Και τώρα θα συζητήσουμε για την
ανατομία της επιφάνειας
της δεξιάς πλευράς του πνεύμονα.
Γιατί αν το καλοσκεφτείτε
δεν έχει νόημα να επικρούετε
και να εντοπίζετε μια παθολογική
περιοχή αμβλύτητας,
αν δεν γνωρίζετε τα φυσιολογικά
ανατομικά όρια,
δεν γνωρίζετε αν αυτό που επικρούετε
είναι το ήπαρ ή ο πνεύμονας.
Για το λόγο αυτό θα σας δείξω
επιφανειακά οδηγά σημεία
και θα σας τα ζωγραφίσω.
Αν τοποθετήσετε το δάκτυλό σας
στην στερνική εντομή
και γλιστρήσετε το δάκτυλό σας
προς τα κάτω,
θα συναντήσετε τη στερνική
ή λουδοβίκεια γωνία.
Είναι ένα πολύ σημαντικό
ανατομικό σημείο.
Αυτή είναι η σφαγιτιδική εντομή.
Γιατί πολλά σημαντικά πράγματα
συμβαίνουν στο σημείο αυτό.
Στο ύψος αυτό βρίσκεται ο δεξιός κόλπος,
οι κλάδοι της τραχείας, ο θωρακικός
πόρος περνά εδώ επίσης,
όπως και η άζυγος φλέβα,
είναι το κατώτερο όριο του Θ4 σπονδύλου
και για εμάς είναι πολύ βοηθητικό
καθώς η δεύτερη πλευρά
συνδέεται στο σημείο αυτό ακριβώς,
και για το λόγο αυτό
το διάστημα ακριβώς από κάτω
είναι το δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα.
Για την επίκρουση στη δεξιά πλευρά,
πρέπει να γνωρίζουμε την τοποθεσία
της μείζονος μεσολοβίου σχισμής.
Γιατί η μείζων μεσολόβιος
χωρίζει τον πνεύμονα στον
άνω και κάτω λοβό
και την ελάσσονα μεσολόβιο σχισμή.
Θα σας δείξω έναν εύκολο τρόπο
να το κάνετε,
χωρίς να χρειάζεται να θυμάστε
πολλά ανατομικά σημεία.
Θα σας τα δείξω καλύτερα
ζητώντας από τον ασθενή να γυρίσει.
Αυτό είναι το έσω χείλος της ωμοπλάτης,
με το βραχίονα να βρίσκεται
πλάγια προς τα κάτω.
Συνεπώς αν το θυμόσαστε το σημείο
αυτό, την περιοχή του ώμου,
τώρα θα του ζητήσω να τοποθετήσει το χέρι
του πάνω από κεφάλι του,
και συμβαίνει το εξής εντυπωσιακό, τη
στιγμή που ανεβάζει το χέρι του στο κεφάλι,
το κατώτερο όριο της ωμοπλάτης
μετατρέπεται σε ένα εξαιρετικό
οδηγό σημείο για τη μείζονα μεσολόβιο.
Αυτό είναι το κατώτερο όριο
της ωμοπλάτης
και αν συνεχίσω τη γραμμή αυτή
προς τα επάνω....
και αντίστοιχα προς τα πλάγια ....
θα συναντήσει τελικά το πλευρικό τόξο
στο ύψος του 6ης περίπου
πλευράς.
Ακριβώς εκεί...
Και η μέση μεσολόβιος σχισμή
ή η οριζόντιος μεσολόβιος,
εντοπίζεται ζωγραφίζοντας μια γραμμή
από την τέταρτη πλευρά,
και αν συνεχίσετε αυτή τη γραμμή,
αυτή τελικά διασταυρώνεται
με την άλλη γραμμή.
Όπως μπορείτε να δείτε,
η μασχάλη είναι η μόνη περιοχή
όπου μπορεί κάποιος
να εξετάσει και τους τρεις λοβούς του
πνεύμονα:
άνω λοβός
μέσος λοβός
κάτω λοβός.
Όταν εξετάζετε το θώρακα από πίσω, τότε
κατά κύριο λόγο ασχολήστε με τον κάτω λοβό
και με ένα μικρό τμήμα
του άνω λοβού,
και όταν εξετάζετε το θώρακα από μπροστά
κατά κύριο λόγο εξετάζετε
τον άνω λοβό,
και ένα μικρό τμήμα του μέσου λοβού
και ένα ακόμη μικρότερο τμήμα
του κάτω λοβού.
Κατά την επίκρουση του δεξιού πνεύμονα
είναι επίσης πολύ σημαντικό
να γνωρίζετε πού είναι το ήπαρ
και ειδικά το άνω ορίο της ηπατικής
αμβλύτητας.
Γιατί το ήπαρ εντοπίζεται εδώ,
και είναι αμβλύ κατά την
επίκρουση
και πρέπει να γνωρίζετε το άνω όριο
ώστε να μπορείτε να πείτε
ότι η διαπίστωση αμβλύτητας πάνω από το όριο
αυτό είναι υγρό ή πύκνωση.
Και οι μαγικοί αριθμοί που θα πρέπει να
θυμόμαστε 5 - 7 - 9.
Η 5η πλευρά στη μεσοκλειδική γραμμή....
εδώ ψηλαφάτε τη 2η, την 3η, την 4η
και την 5η πλευρά,...
στο σημείο αυτό είναι η 5η πλευρά
στη μεσοκλειδική γραμμή.
Για την 7η πλευρά στη μέση μασχαλιαία
γραμμή,...
θα γυρίσω τον ασθενή και θα του ζητήσω
να βάλει το χέρι του πάνω από το κεφάλι.
Θα βρω το οδηγό σημείο μου πάλι...
Εδώ είναι η 7η πλευρά
στη μέση μασχαλιαία γραμμή.
Και η 9η πλευρά, αφότου γυρίσει
 ο ασθενής μας και κατεβάσει το χέρι,..
και η 9η πλευρά στη μέση
 ωμοπλατιαία γραμμή
που βρίσκεται περίπου εδώ.
... Συνεπώς να
θυμόσαστε τα μαγικά νούμερα 5 - 7 - 9
που αντιπροσωπεύουν τη
μεσοκλειδική γραμμή,
τη μέση μασχαλιαία
γραμμή
και τη μέση ωμοπλατιαία γραμμή.
Εάν διαπιστώνετε αμβλύτητα κάτω από τα
όρια αυτά,
αυτό είναι φυσιολογικό,
είναι το ήπαρ,
εάν έχετε αμβλύτητα πάνω από
τα όρια αυτά
ειδικά αν είναι σημαντικά πάνω από
τα όρια αυτά,
τότε πρόκειται για παθολογικό εύρημα.
Η επίκρουση της αριστεράς πλευράς
του θώρακα
είναι αρκετά διαφορετική από τη
δεξιά πλευρά.
Στη δεξιά πλευρά έχουμε ένα συμπαγές
 όργανο, το ήπαρ.
Υπάρχει η αντίθεση της αμβλύτητάς του με
το σαφή ήχο του πνεύμονα.
Στην αριστερή πλευρά τα πράγματα
είναι σχετικά διαφορετικά.
Στην αριστερή πλευρά έχουμε
την καρδιά
και όπως ανέφερα και νωρίτερα,
έχουμε μια περιοχή αμβλύτητας
μεγέθους γροθιάς
που την αποκαλούμε επιφανειακή
καρδιακή αμβλύτητα.
Όλοι θα πρέπει να παρουσιάζουν αμβλύτητα
στο σημείο αυτό.
Και αν δεν παρουσιάζουν, αυτό
υποδηλώνει συνήθως υπερδιάταση πνεύμονα.
Στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα
θα πρέπει πάντα να διαπιστώνουμε
σαφή ήχο
και αν δε συμβαίνει κάτι τέτοιο μπορεί
να υποδηλώνει διάταση πνευμονικής αρτηρίας.
Αλλά το πολύ ενδιαφέρον εύρημα εδώ
σχετίζεται με
τη γαστρική φυσαλίδα, που βρίσκεται
κάτω από το θωρακικό κλωβό.
Εδώ βρίσκεται το κατώτερο όριο
του κλωβού
και η γαστρική φυσαλίδα βρίσκεται
ακριβώς από κάτω
σε μια περιοχή που ονομάζεται
χώρος του Traube,
την οποία θα περιγράψουμε τώρα.
Ο χώρος του Traube
σχηματίζεται σχεδιάζοντας μια κάθετη γραμμή
στην 6η πλευρά
στη μεσοκλειδική γραμμή,
εδώ εντοπίζουμε τη
2η, την 3η πλευρά
την 4η,
την 5η,
την 6η,...
Σχεδιάζουμε μια κάθετο από την 6η πλευρά
 στη μεσοκλειδική γραμμή
και άλλη μια κάθετο από την 9η πλευρά
στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή.
Με τον τρόπο αυτό σχηματίζεται
ένα μη κανονικό τετράπλευρο
που αντιπροσωπεύει την περιοχή
που βρίσκεται η γαστρική φυσαλίδα.
Βρίσκεται μάλιστα αρκετά ψηλά.
Μη ξεχνάμε άλλωστε ότι το διάφραγμα
έχει σχήμα πυραμίδας
παρόλο που το πλευρικό τόξο
βρίσκεται στο σημείο αυτό.
Και όταν επικρούουμε τον πνεύμονα
με κατεύθυνση προς τα κάτω
πηγαίνουμε από σαφή σε τυμπανικό ήχο
που οφείλεται κατά κύριο λόγο
σε αυτήν τη μοναδική φυσαλίδα.
Ακούστε λοιπόν...
Βλέπετε και εσείς πως ο ήχος μετατράπηκε
σε πιο γεμάτο, σαν να χτυπάμε κουτί...
Συγκριτικά με αυτόν τον ήχο...
Και αυτό αντιστοιχεί στη γαστρική φυσαλίδα.
Πρόκειται για ένα σημαντικό σημείο
γιατί αν έχουμε μια πλευριτική συλλογή
στον αριστερό πνεύμονα,
θα γεμίσει την αριστερή
πλευροδιαφραγματική γωνία
και θα εξαλείψει το χώρο
του Traube,
ενώ εάν από την άλλη
υπάρχει πύκνωση πνεύμονα,
ο πνεύμονας με την πύκνωση,
ο ήχος του πνεύμονα θα είναι επίπεδος, αμβλύς
ενώ ο χώρος του Traube θα έχει διατηρηθεί
γιατί τα όρια του πνεύμονα,
αυτή η περιοχή, αντιστοιχεί στον
πλευροδιαφραγματικό χώρο
και τα ευρήματα αυτά θα είναι χρήσιμα
σε αντίστοιχες καταστάσεις.
Ακολουθήστε τις απαραίτητες
διαδικασίες  αντισηψίας
πριν και μετά την εξέταση κάθε ασθενούς
Τα δικαιώματα της προηγούμενης παρουσίασης ανήκουν
στο Board of Trustees of the Leland Stanford Junior University.
Επισκεφθείτε μας στο med.stanford.edu
