Estoy tan honrada esta noche muchos de ustedes a lo largo de este año han dicho, 
va a venir el médico Wakelee?  Cuándo va a venir?
Pues, el médico Wakelee esta aquí y estamos encantados de tenerla.  
Para aquellos ustedes aquí que no saben quien es el médico Wakelee
 y para aquellos personas en línea que no saben quien ella es. 
Ella es una profesora asociada en el Instituto de Cáncer de Stanford, 
investigadora clínica con un enfoque en el cáncer de pulmón y otros tumors malignos.
Ella ésta con ECOG, el grupo de oncología cooperative del este 
y Heather es muy involucrada en los ensayos clínicos. Eso es una pasión de ella.  
Ella colabora con los cirujanos que utilizan protocolos de Cyberknife para los pacientes considerados no quirúrgico. 
Yo soy particular, muy aficionada a esto y una defensora a esto. 
Yo no estaría aquí hoy. Hace mucho tiempo me dijieron que no era quirúrgica .
Y tenía un cirujano torácico loco en la UCSF 
que dijo primero vamos a hacerte la quimioterapia y la radiación y vamos allí y darle un tiro. 
Lo hizo y estoy aquí. Y así que esto es algo que fue muy mal visto por los pacientes en etapas avanzadas, incluso hace un par de años. 
Es algo que ésta sucediendo con mayor frecuencia, en realidad ésta mostrando algunas grandes promesas.
así que estoy muy orgullosa de Heather por estar involucrado en eso.  
Estoy orgullosa de haber trabajdo con Heather durante años en alguna forma o otra, 
y me siento honrada de tenerla aquí hoy y es un honor tenerla como una amiga. 
Así que por favor, damos la bienvenida a Heather. 
Es maravilloso estar , de haber sido invitado a venir y hablar con todos ustedes. Es genial ver tantos rostros familiares 
y genial ver a todos ustedes que se unen para encontrar el apoyo de uno a otro. 
Escuchar las similitudes y differencias de las historias, pero más saber que todos estan aquí apoyando una o otro. 
Voy a hablar un poco acerca de algunas de las terapias basadas immunes porque hay mucho de eso en las noticias recientemente. 
Yo creo que no es la cosa mas directa para resolver,
así que quería hablar un poco y enseñar sobre eso.
Entonces vamos a hablar un poco acerca de algo que muchos de ustedes han tocado en el hecho de que, 
"tengo esta mutación, tengo esta otra mutación", y el resto de ustedes son probablemente " porque no tengo una mutación?
Y asi vamos a hablar un poco sobre eso. También demostrar que pueden desempeñar un impacto para algunas personas, pero no todos.
He estado tratando a pacientes con cáncer de pulmón en Stanford durante unos 10 años o más. 
Cuando empecé en realidad no era nadie en Stanford que miró a cáncer de pulmón como esto es lo que quiero hacer con mi carrera.
Cuando empecé hace una decada, me metí en el cáncer de pulmón porque me sentí como que teníamos que hacer mas. 
Habia muchos pacientes con esta enfermedad. Lamentablemente, sigue siendo la causa número uno de muerte por cáncer en este país .  
Es un enfermedad tan comun y sin embargo, la gente no sabia que hacer. 
Era como si usted tiene cáncer de pulmón, hay quimioterapia. Podemos elegir la quimioterapia basada en la toxicidad.
Pero no hay otra manera de averiguar que hacer. 
Ahora podemos hacer pruebas de mutación y encontrar mutaciónes en casi la mitad de los pacientes.
Y para aquellas personas que tienen tratamientos específicos,
 para la gente que no tienen mutaciónes tenemos mejor quimioterapia. 
Si no tenemos medicamentos dirigidos, tenemos la quimioterapia que pueden hacer una gran diferencia 
y ser mejor tolerada que los medicamentos del pasado. 
Todavía trabajan y juegan un papel. La manera en que yo lo veo ahora es,
 no es como nos movemos completamente alejado de lo que teníamos antes, 
solo estamos agregando, Así que tenemos más y más opciones. 
Así que no es como las que recibe tratamiento de primera línea y luego eso es todo. 
Esta es la forma en que pensamos acerca de lo que hasta ahora, por lo que podemos pensar en como podemos elaborar estrategias para el futuro.
Para que pudiéramos hacer lo mejor posible ahora,
 pero también  tener en cuenta, Que vamos a hacer la segunda, tercera, y cuarta vez. 
Esta idea de un maratón de simplemente mantener el ir con su enfermedad y no renunciar a la esperanza.
La gente viene cada ano, estamos recibiendo una o dos mutaciónes nuevas.
Estos no son solo teóricos. he conocido a un paciente que lo tiene, hemos probado esta droga y funciona. Ya no es solo teoría, es real.
Es muy emocionante y con este tratamiento inmunologico basado, vamos a hablar de eso.
 Tiene el potencial de ayudar a muchas más personas, no es tan centrado. 
Probablemente va a terminar encima de tener que seleccionar, pero no sabemos muy bien como hacer eso todavía. 
Así que hay mucho que aprender, pero me siento como con el EGFR y ALK, 
 es absolutamente fabuloso para las personas que la padecen, 
pero también cambia la forma en que pensamos en la enfermedad.
Es como descubrir el alfabeto de una manera, no? Porque hasta averiguar que existen no tiene ningun sentido.  
Me siento como por averiguar EGFR y ALK, ahora sabemos todos aquellos pacientes que no pueden decir que es la mutación,
 no es porque no existe, ahora sabemos pensar en ello y buscarlo.
A partir de hoy en cino o diez años, el grupo de gente que no reconocemos, va a hacerse más y más pequeño.
Hace diez años nadie pensaba que no había ninguna diferencia.
 Hace diez años era como, tienes cáncer de pulmón, vamos a hacer quimioterapia y que va a trabajar por un rato. 
Ahora sabemos que no todo es lo mismo, todo el mundo es diferente.
 Podemos ayudar a la gente, poniendolos en grupos dependiendo de los tratamientos que van a trabajar. 
Eso es realmente donde queremos llegar, así  que es emocionante.
Ok, así que esta es tu Inmunologia 101, por favor no duermen enseguida. Voy a tratar de explicar con detalle. 
En el extremo izquierdo hay una celula tumoral 
y se puede ver que el tumor ésta enviando  pequeños trozos en el medio ambiente. 
Es es una de las maneras que el sistema inmunologico lo encuentra. 
Lo que tiene en medio es algo que se llama una células dendríticas.
 Sus células son el intermediario entre todo lo que entra en el cuerpo que no debería estar allí.
Una infección, un tumor, y la célula T es lo que va a entrar y matarlo o cuidar la situación. 
Lo que hace la célula dendrítica, ésta muestrando todo el tiempo, muestrando todo lo que ésta en nuestros cuerpos.  
Y se capaz de entender, es realmente normal? Se supone que esto es aquí o se trata de algo que realmente no debería estar aquí?
Y así que eso es lo que la gran pieza en el medio es, la célula dendrítica. 
Entonces tienes la célula T y luego entre la célula dendrítica y la célula T son todas estas pequeñas vías de señalización.     
Algunas de ellas son las vías de señalización diciendo: que esto es algo malo,  
tenemos que ir y encontrarlos y atacarlos. Los otros están diciendo: espera, no ésta bien, no deben hacer nada. 
En el medio es el receptor de las células T en este complejo de MHC y eso es realmente el componente clave. 
Por lo que tiene esta cosa MHC señalando con un poco de proteína en ella y luego, 
cuando el receptor de células T llega y lo encuentra, dice: eso es lo que necesito seguir. 
Tengo que ir a buscar eso y destruir todo lo que ésta haciendo ese poco de proteína.
Entonces tienes estas otras señales, B7, CTLA4, yo no voy a explicar todos, no se preocupan. 
La CTLA4 es algo que ésta en la célula T, al activarlo,
 dice: yo veo que esto es una problema, pero me voy a estar apagado y estamos bien.  
Así que eso es una forma que la célula tumoral puede eludir, 
si el CTLA4 ésta haciendo lo que ésta diseñados para hacer, 
ésta apagando la célula T, por lo que el sistema inmunológico no funciona bien.   
Con esto en mente, se puede pensar bien si eso es una de las señales que dicen: no me molestan, si lo apagas,
 eso va a acelerar el sistema inmunológico.
Por lo que hay tratamientos, la principal se llama Ipilimumab que bloquea CTLA4.
Y así cuando se bloquea CTLA-4, entonces tiene las células T más activo. 
Que va a estar más dispuestos a entrar y salir después de las células tumorales.  
 Básicamente este fue el estudio. Tomaron este medicamento llamado Ipilimumab, 
 que puede funcionar muy bien en el melanoma porque se apaga la CTLA-4
 y acelera el sistema inmunológico y se va después de las células de melanoma.    
 La idea estaba en el cáncer de pulmón, así tal vez podría acelerar el sistema inmunológico. 
Por lo que tiene la quimioterapia y el sistema inmunológico acelerado juntos, eso es mejor.
Lo intentaron un par de maneras. Una manera fue que no le daba nada y ese es el placebo,  
para asegurarse de que en realidad ésta haciendo algo. Esa es la parte inferior, el C.   
y luego la A y B, son diferentes maneras de administrar este medicamento y también quimioterapia.  
La A, que comenzó de inmediato le dio el medicamento inmunológico y le dio la quimioterapia, todo juntos.   
Y el otro le dio quimioterapia primero, comenzó de matar al tumor un poco,
 tal vez liberando las proteínas del tumor en el curerpo y luego empezar a apagar el sistema inmune 
o aceleramiento del sistema inmunológico. Y eso es el brazo B. Pero básicamente cuando hicieron eso, 
añadiendo el Ipilimumab a la quimioterapia desde el principio, no funcionó muy bien.   
  En realidad no era mejor dar solamente la quimioterapia, pero cuando esperaban y dieron la quimioterapia primero,  
comenzó la reducción del tumor, obtuvo las células tumorales enviando 
una gran cantidad de proteínas en el cuerpo y luego aceleraron el sistema inmunológico.
En realidad duplicó la tasa de respuesta. Es un gran beneficio, duplicando la tasa de respuesta 
y también había un indicio de que la gente vivía un poco más largo.      
Y es un pequeño estudio, usted no puede decir ah bueno eso es la verdad definitiva,
 pero dirigió a un ensayo grande que ésta desarollando.  
Y esta es una de las estrategias inmunológicas que acelera el sistema inmunológico bloqueando la CTLA-4.  
Curiosamente parecía funcionar un poco más en células escamosas que adeno 
y muchos de los tratamientos más nuevos realmente se ha centrado en adeno. 
Es emocionante que eso también va a ayudar a células escamosas.   
No solamente funcionó para las células escamosas, parecía que estaba funcionando en adeno también,    
pero más en las células escamosas, entonces están enfocando en eso.
Así que eso es una estrategia. Eso es el Ipilimumab, en caso de que usted ha estado oyendeo acerca de eso.  
Heather, puedes simplificar esto para todo la gente? Es esto algo parecido a una vacuna contra el polio?
No es una vacuna porque es directamente siguiendo la señalización propia.  
Las vacunas, lo que están haciendo ésta cambiando esa pequeña proteína, anágena.
Están dando anágena que va a permitir que el sistema inmune acelera la reacción
 o en algunos casos acelerar hacia abajo, pero por lo general para acelerar la reacción contra esa  proteína identificada.  en particular.  
Y estas son cosas que están inhibiendo el inhibidor, entonces es un doble negativo.
Creo que la gente ésta un poco confundida por la inmuno porque suena como una inmunización de algún tipo. 
Debe ser inmune a la inmunología, verdad? Así que eso es la raíz. 
Con la inmunología, el sistema inmune tiene que mantenerse en equilibrio, verdad? 
Si ésta funcionando demasiado bien, luego puedes tener las enfermedades autoinmunes, lupus y cosas asi.   
Si no ésta funcionando suficientemente  bien, entonces obtendrás infecciones o más probabilidades de obtener cáncer.   
Entonces estas tranatndo de encontrar el equilibrio
 y la mayoría de los tratamientos para el cáncer se va a tratar de acelerar el sistema inmunológico 
y con las vacunas está acelerando partes muy específicas del sistema inmunológico. 
Estás acelerando algo que reconoce una cierta parte del cáncer. 
 Los ensayos de vacunas, dicen bien que es diferente en las células cancerosas y las células normales? 
Y luego van a enseñar al sistema inmunológico a reconocer el cáncer mejor y luego ir y destruirlo. 
Así que eso es la estrategia de la vacuna y el problema es las células cancerosas 
son más como las células normales, que no. Tratando de encontrar algo que funciona contra el cáncer
y que no afecta las células normales es muy, muy difícil.       
y luego las células del cáncer son buenos en cambiar como se ven, 
entonces si le parece que lo tienes, eso es el enfoque de la vacuna. Lo que estos nuevos medicamentos, 
el PD1; PDL1, lo que están haciendo es, están diciendo que no necesitamos saber lo que es específico sobre el cáncer 
y lo que es diferente. Sólo vamos a hacer que el sistema inmune cambia en general, 
vamos a hacer que el sistema inmunológico en general sea más activa 
y eso va a permitir que ataque el cáncer mejor. 
Bien y así que eso es la diferencia. Tiene más sentido? Qué otra cosa expresa PDL1..
Perdón, en las células normales que mas expresa PDL1? 
Las células T, eso es cuando se pone más complicado,y otras cosas también.   
Estoy tratando de hacer que sea más simplificado. Ella ha estado en esto por 10 años, para nosotros esto es nuevo. 
Pero no soy un inmunólogo. Mi verdadera pregunta es si suprimes PDL1, qué cosas buenas ésta rompiendo? 
Eso es siempre la pregunta cuando hacemos esto, verdad? Y es por eso que tenemos que hacer los ensayos,    
porque lo que pensamos que funciona o lo que nos dimos cuenta en ratones no siempre funciona cuando lo usas en las personas. 
En estos ensayos, la gente estaba muy esperanzado pero hasta que traiga un modulador del sistema inmune en la gente, 
no sabemos realmente si va a funcionar mucho o si va a funcionar o no. 
Así que hay un montón de interés ahora y algunos otros factores que intervienen en el sistema inmunológico.   
Hay algo llamado CD47, hay un montón de emoción en eso. Pero todavía no lo han probado en personas.  
 Hasta que lo hemos visto en las personas, no sabemos lo que va a hacer o no 
porque a veces hay efectos secundarios que vienen de sorpresa.  
La buenas noticias con estos medicamentos es que no ha habido demasiados efectos secundarios de sorpresa.  
La supresión o el aumento del sistema inmunológico 
realmente no ha dado lugar a muchas de estas enfermedades autoinmunes, así que eso ha sido bueno. 
Entonces cuál es todo lo el "hype"? Me refiero a esto y como funciona. 
La emoción tiene que ver con unos ensayos. Esta es una de los medicamentos, 
este es el PD1. Este es el primer medicamento que hay, Nivolumab. 
Está en ensayos grandes en este momento. 
La razón que ésta en los ensayos grandes es en este estudio inicial, estamos viendo respuestas.  
y estos son pacientes que tenían un montón de tratamientos antes. 
Se puede ver el porcentaje de personas, el número total de pacientes no es tan grande, verdad? Estamos tratando con unos 50 pacientes. 
Pero algunos de ellos realmente tenían sus tumores que encogieron y cuando miras sólo a los números de contracción,
 la tasa de respuesta, no refleja cuántas personas realmente beneficiaba de eso.  
Porque la enfermedad estable a veces puede ser una gran cosa  también. 
La gente ésta realmente siendo ayudados por esto. Esto es realmente pequeña.  
No sabemos tanto sobre el medicamento, pero era una señal muy alentadora,  
porque muchas veces cuando los pacientes han tenido una gran cantidad de tratemientos 
y le traen a otro tratamiento, la probabilidad de que cualquier cosa encoger, no es tan alto. 
Así que ver a este tipo de respuestas más del 20 por ciento es bastante bueno. 
Anticuerpos contra PD1 y PDL1 están mostrando un gran promesa. Hay tasas de respuestas sólo por sí mismos. 
Los ensayos de combinación se van a venir, tal vez el PDL1 marcador es útil, pero hay mucho más que averiguar. 
Creo que era, eso era todo acerca de eso y entonces yo quería hablar de del gráfico circular. 
Es probable que veas esto cada vez que alguien viene a hablar aquí, verdad?  
Así que vamos a mostrarlo de nuevo. El Ret esta allí ahora. 
Perdon? Ret esta allí ahora. Esta muestra, que era mucho sobre escamosas, así como adeno, esto es más adeno.  
El gráfico circular de escamosas no ésta tan bien averiguado pero para el adenocarcinoma, si usted tiene que,  
estamos en condiciones de hacer la prueba de mutación, todavía no puede encontrar las mutaciones   
para tal vez la mitad de los pacientes que he mencionado antes. 
Porque no hemos conseguido lo suficientemente de inteligencia para llenar el resto de ese gráfico circular.  
El KRAS es todavía una gran parte de eso. Hay realmente, hablamos de KRAS como un grupo grande, 
pero sabemos que hay una gran cantidad de diferentes tipos de mutaciones de KRAS  
y probablemente, estamos acercando a tener tratamientos que esta enfocando en eso. 
No estamos muy allá con eso, pero hay algunos buenos ensayos que están sucediendo en este momento 
y creo que más esta llegando. Pero también tenemos que estar pensando que no es KRAS, no todo es lo mismo. 
Es como si hablamos de todo EGFR es lo mismo, estamos poniendo la mutación de resistencia, como T790M 
con las mutaciones sensibles, como la supresión 19. No podemos hacer que en EGFR más,    
tenemos que aprender a no hacer eso con KRAS. Porobablemente vamos a estar hablando de eso más.  
Hay un montón de EGFR's y ustedes saben mucho sobre eso porque 
hay un montón de gente aquí en tratamiento con Tarceva. Sabemos que con Tarceva, 
ese medicamento funciona muy bien para las personas con una mutación de EGFR.  
Pero también sabemos que puede funcionar en las personas sin la mutación. 
No reduce los tumores drásticamente, pero en realidad puede ayudar a las personas a vivir más tiempo.  
Hay algunos trabajos interesantes en ASCO este año, mirar una prueba de sangre y con la prueba de sangre, 
ahora se puede entender si la Tarceva va a ser tan buena como la quimioterapia o va a ser peor que la quimioterapia.  
Nunca podríamos hacerlo en el lugar de primera línea quimioterapia, pero quizá después. 
Va a ser bueno. Vamos a probablemente decir que porque el análisis de sangre, 
el Tarceva es una opción tan bueno como la quimioterapia para usted.  
Entonces usted podría tener diferentes efectos secundarios por un tiempo, podría ser mejor tolerada. 
Creo que vamos a ver un cierto uso de la Tarceva para los pacientes sin las mutaciones, pero vamos a ver, eso es todavía en proceso. 
Y luego tenemos estas piezas más pequeñas. El ALK, que tiene el Crizotinib o el medicamento Xalkori,  
y luego un montón de medicamentos nuevos que esta saliendo para ALK. 
Como tres que hablamos sobre en la reunión de ASCO, que era muy emocionante. 
Crizotinib todavía ésta allí, es genial y ésta funcionando, 
pero ahora cosas van a aparecer cuando deja de funcionar.   
Al igual que con EGFR, sabemos de Tarceva, ahora tenemos Afatinib y también tenemos otros medicamentos.   
Estamos trabajando en la CO1686, el medicamento Clovis, estamos muy contentos por eso. 
Hay otros que están en desarollo, la combinación de Afatinib y Cetuximab, y cosas nuevas también.
Así que hay una gran cantidad de investigaciones que esta realizando allí. Ahora también tenemos HER2,    
eso es el cáncer de seno y es algo que ésta altamente expresado en una gran cantidad de pacientes con cáncer de seno 
y cambia la terapia de cáncer de seno. En el cáncer de pulmón es menos común y no es sólo una sobreexpresión, es una mutación.  
No sabemos acerca de lo que significa la sobreexpresión en el cáncer de pulmón,   
pero sabemos que algunas personas, eso en realidad es porque tienen cáncer de pulmón.  
Hubo una mutaciónen HER2 y que ha causado su cáncer.
 Si podemos encontrarlo, si pones la gente en el  tratamiento específico llamado Trastuzumab,
que esta solamente centrado en HER2, y puede funcionar muy bien. 
Tengo un paciente, en el que pudimos averiguar que ella lo tenía.   
Ella tenía la enfermedad muy avanzada y ahora ésta teniendo una respuesta fabulosa. 
Va a funcionar para todos? No, pero es otro de esos, 
esto cambio por completo lo que hemos sido capaces de hacer por ella. 
Entonces el BRAF, otra vez allí, sus medicamentos son un objetivo BRAF.  
Fue aprobado para el melanoma pero funciona en el  cáncer del pulmón. 
Tengo un paciente que encontramos BRAF y él no ésta en un ensayo, 
eramos capaces de conseguir el medicamento para él. 
Tuvo una análisis la semana pasada, y su cáncer prácticamente desapareció. Fue realmente fenomenal. 
Se va a funcionar para siempre? Podríamos tener esperanzas. Pero ésta funcionando para él ahora y se siente bien. 
Y nunca hubiéramos utilizado ese medicamento. Nunca habría pensado en esa droga, si no hubiera probado eso.   
Algunos de esos otros que no sabemos mucho acerca de ellos. ROS1 sabemos que funciona como ALK,  
los medicamentos que funcionan para eso. Y luego RET,
 también hay algunos medicamentos muy alentadores como el Cabozantinib,  
que puede funcionar en RET y hay algunos otros también. Esto ya no es sólo una imagen agradable. 
Esto significa que podemos cambiar el tratamiento para las personas específicas. 
Nos inclinamos que nos dimos cuenta de esto el tiempo suficiente,
 estamos empezando a entender lo que hacemos cuando el tumor se da cuenta de cómo moverse por ese medicamento. 
Así que es muy emocionante. No estoy seguro de cuantas diapositivas hay? Quieres que continúe?   
Ya termine. Esa fue mi última diapositiva. Yo no quiero aburir a la gente demasiado. 
Si envío un bloque de tumor por una segunda opinión, cuanto tiempo debe tomar para obtener los resultados? 
Buena pregunta, depende de lo que usted ésta enviandolo para y depende de cuanto ésta allí. 
Asumiendo que hay tejido adecuado, muchos de los lugares puede hacer la prueba en unas dos semanas. 
Si vas a enviar a lugares como la medicina fundación, que hacen secuenciaciónes muy complejos, tarda alrededor de un mes.  
Pero no debe ser mucho más que eso. Pero luego hay problemas que pueden ocurrir, fue el bloque adecuado? 
Estaba allí suficiente tumor en el bloque? Hay un montón de cosas técnicas que pueden salir mal. 
Explicame de nuevo muy rápidamente, donde nos deja la gente que no tienen ALK o EGFR
 y donde podría haber alguna esperanza en algunas mutaciones?
Allí es donde están todos los tratamientos inmunológicos, es por eso que quería hablar de eso también. 
Porque para nosotros no sabemos realmente el marcador. 
Nosotros no sabemos realmente de qué se trata e tumor, tal vez es PDL1, pero no estamos seguros. 
Eso es algo que ésta siendo explorado y creo que hay un montón de promesa allí. 
Es algo hacia la exploración si no hay mutaciones identificables, cuando fue probado? Vale la pena volver a probarlo o no?
Sabiendo que todavía hay una gran cantidad de medicamentos de quimioterapia muy activos y centrando en eso también.  
Ves este sección azul desconocido? Representa gran promesa para el cáncer de pulmón administrado crónicamente. 
Sabemos que hay muchos investigadores ahora trabajando en nuevos marcadores intestinales. 
A veces un médico, cuando todo lo demás falla, va a poner a un paciente en tratamiento con Tarceva o ALK
cuando ellos no tienen esas mutaciones y ven una respuesta positiva.  
Y significa que tienen un marcador de eso aún por descubrir.
 Esa sección azul entero, significa que investigadores de todo el mundo están trabajando constantemente en ello.   
Es un poco sorprendente porque cuando mamá fue diagnosticada, no había un gráfico circular, no había nada que poner en el gráfico circular en absoluto.  
Cuando me diagnosticaron había KRAS y lo desconocido. Eso era todo. Ninguna de esas otras cosas estaban allí. 
Es increíble. Me gustaría que algunos de ustedes podrían ir a estas reuniones que atendemos
 y escuchar las cosas que están en el descubrimiento en este momento.      
Realmente hay muchas esperanzas por ahí, finalmente para este tipo de cáncer.  
Todas las cosas buenas está sucediendo. Gracias, gracias, gracias Heather, desde hace mucho tiempo. 
Gracias. 
